Czy u dziecka z produktywnym kaszlem można rozpoznać zapalenie oskrzeli mimo braku zmian osłuchowych?

Pytanie nadesłane do Redakcji

Rodzice często zgłaszają się do lekarza z dzieckiem, u którego przeziębienie przebiega z wilgotnym kaszlem, w obawie, że infekcja „zejdzie na oskrzela”. Dziecko ewidentnie odkrztusza wydzielinę przy kaszlu, jednak nie stwierdza się nieprawidłowych zmian osłuchowych. Odkrztuszana wydzielina musi skądś pochodzić, a nie jest to spływający katar. Może pochodzić zatem np. z tchawicy lub oskrzeli. Zapalenie oskrzeli jest najczęściej chorobą wirusową i nie wymaga istotnej zmiany leczenia (ustępuje samoistnie). Być może wynik osłuchiwania zależy od tego, czy słuchawkę przyłożono przed odkaszlnięciem wydzieliny, czy po odkaszlnięciu? Czy przy intensywnym produktywnym kaszlu można rozpoznać zapalenie oskrzeli mimo braku zmian osłuchowych?

Odpowiedź

Zgodnie z definicją zapalenie oskrzeli jest stanem chorobowym, w którym proces zapalny obejmuje błonę śluzową oskrzeli – wiadomo jednak, że w codziennej praktyce nie jesteśmy w stanie orzec w sposób bezpośredni, czy ten proces istotnie ma miejsce i jak daleko się szerzy, toteż opieramy się na pośrednich przesłankach z badania przedmiotowego. U większości autorów, zwłaszcza starszych podręczników, kryterium rozpoznania zapalenia oskrzeli stanowi obecność zmian osłuchowych: furczeń, rzężeń średnio- i grubobańkowych oraz świstów. Współcześnie można się spotykać z bardziej elastycznym podejściem do tego rozpoznania: warunkiem koniecznym jest produktywny kaszel, zaś pozostałe elementy obrazu klinicznego występują lub nie występują – w zależności od rodzaju produkowanej wydzieliny i obecności obturacji oskrzeli bądź jej braku. Zmiany osłuchowe natomiast, jeśli występują, mogą całkowicie ustępować po odkrztuszeniu. Autorzy popularnego amerykańskiego podręcznika chorób zakaźnych u dzieci zauważają przy tym trafnie, że „dla wielu zapracowanych lekarzy termin ‘zapalenie oskrzeli’ może być czymś w rodzaju ‘kosza na śmieci’, do którego wrzuca się wszystkie dzieci ‘za bardzo chore, żeby rozpoznać przeziębienie, a za mało chore, żeby rozpoznać zapalenie płuc”.

Często cytowane w piśmiennictwie anglojęzycznym praktyczne kryteria Macfarlane’a obejmują: 1) ostre zachorowanie trwające <21 dni, 2) kaszel jako objaw dominujący, 3) co najmniej jeden objaw zapalenia dolnych dróg oddechowych, jak: odkrztuszanie plwociny, świsty, duszność, ból/dyskomfort w klatce piersiowej, 4) brak alternatywnego wyjaśnienia tych objawów. Kryteria te co prawda opracowano na podstawie populacji pacjentów dorosłych, wydaje się jednak, że z powodzeniem można je zastosować w populacji dzieci w wieku poniemowlęcym i starszych. Trzeba jedynie pamiętać, że im mniejsze dziecko, tym mniejsze prawdopodobieństwo faktycznego odpluwania – większość dzieci mniej lub bardziej świadomie połyka odkrztuszoną wydzielinę, a u części z nich prowokuje ona wymioty. Jednak przy kaszlu słychać, że wydzielina się „odrywa”.

W opinii rodziców zapalenie oskrzeli jest równoznaczne z ciężką chorobą, która wymaga podania antybiotyku. Warto je zatem „odmitologizować” i sprostować tę opinię, ponieważ ostre zapalenie oskrzeli o typowym przebiegu (tj. bez świstów lub tylko z niestałymi i nielicznymi świstami) ma etiologię w przeważającej części wirusową. W przypadku jego rozpoznania można tylko nieco zmienić podejście terapeutyczne, które w tym przypadku ma charakter czysto objawowy, i większą wagę przykładać do leków i procedur ułatwiających ewakuację wydzieliny z dolnych dróg oddechowych (mukolityki, syropy o działaniu łagodnie wykrztuśnym, nawilżanie otoczenia, oklepywanie). (2014)

Piśmiennictwo

1. Carolan P.L.: Pediatric Bronchitis, http://emedicine.medscape.com/article/1001332-overview
2. Fisher Randall G., Boyce Thomas M.: Bronchitis and Coughing Syndromes. [W:] Fisher Randall G., Boyce Thomas M.: Moffet’s Pediatric Infectious Diseases: A Problem-Oriented Approach, Lippincott, Williams & Wilkins 2005: 145–149
3. Macfarlane J., Holmes W., Gard P. i wsp.: Prospective study of the incidence, aetiology and outcome of adult lower respiratory tract illness in the community. Thorax, 2001; 56: 109–114
4. Scaparotta A., Atanasi M., DiPillo S., Chiarelii F.: Pediatric Lower Respiratory Infections. OMICS Group eBooks, 2013: 003–005
5. Żebrak J., Pogorzelski A., Pawlik J., Kopytko E.: Choroby oskrzeli i płuc. [W:] Kubicka K., Kawalec W. (red.): Pediatria. PZWL, 2006: 22