Jakie są zasady stosowania domięśniowej antybiotykoterapii w POZ?

Antybiotyki są lekami przeciwdrobnoustrojowymi, które stosuje się w zakażeniach bakteryjnych. W opiece ambulatoryjnej leczy się łagodniejsze zakażenia, natomiast cięższe, np. zapalenie płuc z dusznością, zapalenie kości, posocznica (sepsa) czy zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, wymagają bezwzględnie hospitalizacji i dożylnego podawania antybiotyków. Leczenia w zakładach opieki stacjonarnej najczęściej wymagają także zakażenia u pacjentów z grup ryzyka, np. u przewlekle chorych czy z upośledzoną odpornością. Podanie pozajelitowe niewątpliwie umożliwia stosowanie antybiotyków, które nie wchłaniają się po podaniu doustnym, jak też podawanie ich u chorych, którzy mają problemy z połykaniem lub wymiotują. Generalnie wydaje się, że antybiotyki podawane domięśniowo są lepszym wyborem u chorych, którzy nie tolerują antybiotyków doustnych: mają nudności, wymiotują, mają biegunkę lub są bardzo odwodnieni. Niektóre antybiotyki (w postaci zawiesiny) można podawać wyłącznie domięśniowo, np. penicylinę benzatynową i prokainową czy spektynomycynę. Podanie domięśniowe daje też pewność, że pacjent przyjmuje antybiotyk (terapia nadzorowana). Jest to przydatne u chorych, którzy nie współpracują lub nie chcą się leczyć (np. chorzy z demencją, więźniowie, osoby psychicznie chore). Do zalet podawania domięśniowego należą ponadto: pełna, 100% dostępność biologiczna antybiotyku oraz możliwość uzyskania większego stężenia szczytowego leku w surowicy i w miejscu zakażenia. Powstaje jednak pytanie, czy lepsze parametry farmakokinetyczne przekładają się na większą skuteczność kliniczną.

Antybiotyku nie wolno podać domięśniowo w razie zaburzeń wchłaniania z mięśni (niedokrwienne) lub podejrzenia alergii. Do innych wad tej drogi podania zalicza się konieczność wykonywania wstrzyknięć w przychodni lub wizyty pielęgniarki, co podnosi koszty antybiotykoterapii. W przypadku podania domięśniowo zwiększa się znacznie ryzyko ciężkich odczynów alergicznych, w tym anafilaksji. Dodatkową wadę stanowi ból towarzyszący wstrzyknięciu, a także większe niż podczas podania doustnego ryzyko ciężkich odczynów anafilaktycznych. Trudno też sobie wyobrazić, by pacjent zgłaszał się na iniekcję częściej niż raz na dobę. W szpitalu koszty podawania domięśniowego są zwykle większe niż podawania dożylnego. Z kolei po doustnym podaniu antybiotyków uzyskuje się mniejsze stężenia w miejscu zakażenia. Leki te są jednak dostępne w dużym wyborze, samodzielnie dawkowane i co najważniejsze ich podanie jest zupełnie bezbolesne. W badaniach klinicznych wykazano, że antybiotyki doustne są równie skuteczne jak domięśniowe, a znacznie łatwiejsze w podaniu. Zapewne z tego powodu np. American Thoracic Society oraz IDSA zalecają leczenie zapalenia płuc doustnymi antybiotykami.

Po rozważeniu wad i zalet antybiotyków stosowanych domięśniowo i doustnie trzeba jasno i zdecydowanie stwierdzić, że antybiotyki doustne są lekami pierwszego wyboru w lecznictwie ambulatoryjnym. Natomiast w szpitalach antybiotyki powinny być podawane przede wszystkim dożylnie. Podanie domięśniowe antybiotyku w opiece ambulatoryjnej jest uzasadnione tylko w sytuacjach wyjątkowych, które warto wyliczyć. Moim zdaniem należą do nich:

1. Leczenie anginy paciorkowcowej u pacjenta niezdyscyplinowanego – pojedyncze wstrzyknięcie penicyliny benzatynowej

2. Profilaktyka zakażeń inwazyjnych u dzieci i kobiet w ciąży (Haemophilus influenzae typu b, Neisseria meningitidis – wszystkie serotypy) – pojedyncza dawka ceftriaksonu

3. Antybiotykoterapia drugiego wyboru w zapaleniu ucha środkowego (ceftriakson i.m. przez 3 dni)

4. Leczenie rzeżączki – pojedyncza dawka ceftriaksonu

5. Leczenie rzeżączkowego zapalenia spojówek – pojedyncza dawka ceftriaksonu

6. Leczenie wrzodu wenerycznego (szankroid, szankier miękki, chancroid – zakażenie H. ducrei) – pojedyncza dawka ceftriaksonu

7. Leczenie chorób przenoszonych drogą płciową: zapalenia cewki moczowej, szyjki macicy i odbytnicy (w 50% etiologia jest rzeżączkowa)

8. Leczenie kiły (wszystkie postaci – penicylina benzatynowa G lub penicylina prokainowa)

9. Leczenie zakażeń ginekologicznych (pelvic inflammatory disease – PID – ceftriakson, cefoksytyna)

10. Leczenie bakteryjnego zapalenia najądrzy (ceftriakson przez 10 dni)

11. Profilaktyka nawracającej róży (penicylina benzatynowa co 4 tygodnie)

12. Profilaktyka gorączki reumatycznej (penicylina benzatynowa co 3–4 tygodnie)

13. Leczenie brucelozy (streptomycyna, gentamycyna).

Podsumowując: podstawową drogą podania antybiotyków w opiece ambulatoryjnej, zwłaszcza u dzieci, jest droga doustna. Wynika to z porównywalnej skuteczności klinicznej i znacznie łatwiejszej drogi podania. Podawanie domięśniowe antybiotyków jest wyjątkowo traktowane ze względów historycznych – pierwsze antybiotyki, które przyniosły przełom w terapii zakażeń, np. penicylina i streptomycyna, były podawane w zastrzykach, stąd podświadomie przecenia się znaczenie domięśniowej drogi podania. Antybiotyki domięśniowe należy zarezerwować dla sytuacji wyjątkowych, jak leczenie chorób przenoszonych drogą płciową czy profilaktyka zakażeń inwazyjnych, gdy podaje się pojedynczą dawkę antybiotyku. Jeżeli zdaniem lekarza dziecko wymaga leczenia antybiotykiem podawanym pozajelitowo, np. ze względu na złe połykanie (niemowlę) lub ciężkość choroby (np. zapalenie płuc), to powinien poważnie rozważyć skierowanie go do szpitala, gdzie otrzyma antybiotyk lepszą i mniej bolesną drogą dożylną i będzie pozostawało pod stałą, monitorowaną, specjalistyczną opieką. Wreszcie – wobec porównywalnej skuteczności klinicznej i braku dowodów na większą skuteczność terapii domięśniowej w najczęstszych zakażeniach – wybierając drogę podania antybiotyku, trzeba wziąć pod uwagę preferencje pacjenta. (2015)

Piśmiennictwo

1. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2012
2. Stanowisko konsultantów krajowych dotyczące zlecania przez lekarzy rodzinnych i lekarzy pediatrów iniekcji dożylnych i domięśniowych antybiotyków u niemowląt do trzeciego miesiąca życia w miejscu zamieszkania dziecka. www.nfz-olsztyn.pl
3. Milkovich G., Piazza C.J.: Considerations in comparing intravenous and intramuscular antibiotics. Chemotherapy, 1991; 37 (Suppl. 2): 1–13
4. Shatsky M.: Evidence for the Use of Intramuscular Injections in Outpatient Practice. Am. Fam. Physician, 2009; 79 (4): 297–300