Czy jest uzasadnione wykonywanie testu na obecność antygenu Chlamydophila pneumoniae w wymazie z górnych dróg oddechowych u dziecka z przedłużającym się, ale łagodniejącym kaszlem?

Pytanie nadesłane do Redakcji

Zgłosiła się do mnie mama z 12-letnią córką, która kaszlała przez kilka tygodni. Obecnie dziewczynka nie kaszle, od około 2–3 tygodni chrząka, ale nie gorączkuje i czuje się dobrze. Wywiad w kierunku innych objawów GERD był ujemny. Dziecko badał laryngolog, który zalecił wykonanie wymazu z gardła w kierunku obecności antygenu Chlamydophila pneumoniae (metodą immunofluorescencji); test wypadł dodatnio. Dziewczynka była konsultowana alergologicznie, w testach skórnych nie wykryto uczulenia. W badaniu przedmiotowym stwierdziłam spływanie niewielkiej ilości śluzowej wydzieliny po tylnej ścianie gardła, poza tym bez zmian. Czy w tej sytuacji zasadne jest włączenie antybiotyku skutecznego w zakażeniach bakteriami nietypowymi (np. makrolidu)?

Odpowiedź 

O ile piśmiennictwo dotyczące zapaleń płuc wywołanych przez Chlamydophila pneumoniae jest stosunkowo bogate, o tyle skąpe są informacje zarówno na temat roli etiologicznej tego patogenu w zakażeniach górnych dróg oddechowych, jak też postępowania w takich przypadkach. W badaniach epidemiologicznych w grupach dzieci z objawami zakażenia górnych dróg oddechowych Ch. pneumoniae wykrywa się, w zależności od regionu i pory roku, nawet w ponad 50% przypadków, w tym u ok. 20% dzieci z objawami nieżytu nosogardła i 5% dzieci z objawami zapalenia zatok. Zdecydowana większość tych zakażeń ma przebieg łagodny i samoograniczający się, choć częsty w tych przypadkach przedłużający się kaszel budzi niepokój rodziców. Większość autorów podkreśla, że samo wykrycie antygenu Ch. pneumoniae w materiale pobranym z nosogardła nie jest dowodem, że stanowi ona przyczynę obserwowanych objawów. Obecność antygenów tych bakterii można stwierdzić również u 1–6% dzieci, u których nie występują żadne objawy. Stosunkowo często nie obserwuje się także zgodności między wynikami badań wykonywanych metodą immunofluorescencji a oznaczeniem swoistych przeciwciał w surowicy krwi. W wytycznych EPOS nie zaleca się wykonywania badań w kierunku zakażenia Ch. pneumoniae w przypadkach niepowikłanych zapaleń błony śluzowej nosa i zatok, a zarówno polskie, jak amerykańskie rekomendacje antybiotykoterapii nie uwzględniają tej bakterii wśród czynników etiologicznych zapalenia zatok. Ogólne wytyczne dotyczące antybiotykoterapii w ostrych zapaleniach zatok u dzieci zalecają wdrożenie leczenia w przypadkach ciężkiego przebiegu, nasilających się objawów lub braku poprawy po 10 dniach leczenia objawowego. Amerykańscy eksperci podpowiadają, by w razie utrzymywania się objawów o niewielkim nasileniu, zwłaszcza u dzieci starszych, przyjąć strategię wyczekującą.

W przypadku opisanego dziecka kaszel w ciągu kilku tygodni stopniowo ustępował, towarzyszyło mu ściekanie śluzowej wydzieliny po tylnej ścianie gardła (co klinicznie odpowiada ostremu powirusowemu zapaleniu zatok), nie obserwowano gorączki, dolegliwości bólowych ani niedrożności nosa. Powyższe objawy wskazują na raczej samoograniczający się przebieg zakażenia i trudno dostrzec bezwzględne wskazania do antybiotykoterapii. W razie wątpliwości warto skorzystać z podpowiedzi ekspertów EPOS, którzy radzą na poziomie POZ uzupełnić diagnostykę, oznaczając podstawowe wskaźniki stanu zapalnego (OB, CRP), a po uzyskaniu wyników ponownie skonsultować się z laryngologiem, który zlecił badanie; jeśli jego zdaniem włączenie antybiotyku będzie uzasadnione, należy zastosować azytromycynę lub klarytromycynę w dawkach ogólnie przyjętych. (2015)

Piśmiennictwo

1. Ciervo A., Mancini F., Puzelli S. i wsp.: Detection and correlates of Chlamydophila pneumoniae among children with acute respiratory infections. J. Pediatr. Infect. Dis., 2010; 5 (3): 249–254
2. Fokkens W.J., Lund V.J., Mullol J. i wsp.: EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinology, 2012; 50 (Suppl. 23); 24–55
3. Hersh A., Jackson M.A., Hicks L.A. i wsp.: Principles of Judicious Antibiotic Prescribing for Upper Respiratory Tract Infections in Pediatrics. Pediatrics, 2013; 132 (6): 1146–1154
4. Hryniewicz W., Ozorowski T., Radzikowski A. i wsp.: Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego. Warszawa, Narodowy Instytut Leków, 2010. www.antybiotyki.edu.pl/pdf/RekomendacjeA42009.pdf
5. Jama-Kmiecik A., Frej-Mądrzak M., Sarowska J., Choroszy-Król I.: Wybrane aspekty zakażeń Chlamydophila pneumoniae. Postępy Higieny i Medycyny Doświadczalnej, 2015; 69: 612–623
6. Jahnz-Różyk K.: Zakażenia układu oddechowego wywołane bakteriami atypowymi. Przewodnik Lekarza, 2010; 1: 71–72
7. Ouchi K.: Respiratory Tract infections caused by C. pneumoniae in pediatric patients. [W:] Friedman H., Yamamoto Y., Bendinelli M. (red.): Chlamydia pneumoniae: Infection and disease. Springer Science & Business Media 2006: 263–264