Jakie są kryteria rozpoznania pokrzywki przewlekłej i jakie są jej przyczyny?

Kryterium rozpoznania pokrzywki przewlekłej (chronic urticaria) stanowi utrzymywanie się zmian o różnej lokalizacji przez >6 tygodni. Postać ta zdecydowanie częściej dotyczy dorosłych (przyczynę udaje się ustalić w 7–24% przypadków) niż dzieci. Ostatnio opublikowano przegląd piśmiennictwa (z lat 1996–2010) z metaanalizą 6 badań dotyczących pokrzywki przewlekłej u dzieci. Wyniki tego przeglądu wskazują, że w 50% przypadków jest to pokrzywka przewlekła spontaniczna o przyczynie nieznanej (dawna pokrzywka idiopatyczna), a wśród pokrzywek przewlekłych spontanicznych o znanej przyczynie 25% miało podłoże autoimmunizacyjne (obecność autoprzeciwciał IgG/IgE przeciw IgE lub przeciw podjednostce α receptora FcεRI), 5% miało tło infekcyjne, pozostałe 15% stanowiły pokrzywki fizykalne. Potwierdza to wcześniejsze obserwacje, że wśród znanych przyczyn pokrzywki przewlekłej u dzieci dominuje pokrzywka autoimmunizacyjna i fizykalna.

Do pokrzywek fizykalnych należą postaci spełniające kryterium pokrzywki przewlekłej wywołanej, gdy znany bodziec warunkuje powtarzalne objawy: dermografizm (urticaria factitia), pokrzywka z zimna, pokrzywka opóźniona z ucisku, pokrzywka słoneczna, pokrzywka cieplna i pokrzywka wibracyjna (u dzieci praktycznie nie występuje). Do grupy tej zalicza się również pokrzywki spełniające kryterium pokrzywki przewlekłej wywołanej, gdy bodziec wywołujący objawy nie zawsze je tłumaczy i daje ich powtarzalność (pokrzywka cholinergiczna, pokrzywka wodna, pokrzywka wywołana wysiłkiem, kontaktowa).

Podstawę diagnostyki i ustalenia rozpoznania w zależności od rodzaju pokrzywki przewlekłej stanowią:

• testy dla pokrzywek fizykalnych oparte na obowiązujących wystandaryzowanych protokołach

• test śródskórny z surowicą autologiczną na obecność autoprzeciwciał IgG/IgE przeciwko IgE lub przeciw podjednostce α receptora o dużym powinowactwie do IgE (FcεRI). Test ten stanowi „złoty” standard diagnostyczny w rozpoznawaniu pokrzywki autoimmunizacyjnej. Wynik testu uznaje się za dodatni, gdy średnica bąbla w miejscu podania surowicy własnej jest większa co najmniej o 1,5 mm od średnicy bąbla w miejscu podania 0,9% roztworu NaCl. Badaniami uzupełniającymi są w tym przypadku:

– test aktywacji bazofilów

– test Western blot lub ELISA

Dodatnie wyniki wszystkich trzech oznaczeń potwierdzają pewne rozpoznanie.

• diagnostyka chorób autoimmunizacyjnych, głównie chorób tarczycy u dorosłych kobiet. Kobiety z pokrzywką przewlekłą także znamiennie częściej chorują na reumatoidalne zapalenie stawów, zespół Sjögrena, celiakię, cukrzycę typu 1 oraz SLE. U pacjentów z pokrzywką przewlekłą duże stężenie płytek krwi oraz obecność RF i przeciwciał przeciwjądrowych zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia w przyszłości choroby układowej.

• biopsja skóry w przypadku pokrzywkowego zapalenia naczyń (urticarial vasculitis), w którym zmiany skórne utrzymują się w niezmienionej lokalizacji przez >24 godziny. Biopsję zleca się także w diagnostyce mastocytozy skórnej (pokrzywka barwnikowa).

Ostatnio opisano nawracającą pokrzywkę i anafilaksję występujące 3–6 godzin po spożyciu wołowiny, wieprzowiny lub jagnięciny. Istotą reakcji nadwrażliwości okazały się przeciwciała IgE dla α-gal, białka obecnego w mięsie określonego gatunku. U większości z badanych dzieci w przeszłości wystąpił nasilony odczyn po ukąszeniu przez kleszcza. Autorzy sugerują istnienie związku przyczynowo-skutkowego i zalecają, aby w postępowaniu diagnostycznym u dzieci, u których wcześniej rozpoznano pokrzywkę i anafilaksję idiopatyczną, uwzględnić również ten rodzaj pokrzywki. (luty 2014 nowy) 

Piśmiennictwo

1. Confino-Cohen R., Chodick G., Shalev V. i wsp.: Chronic urticaria and autoimmunity: associations found in a large population study. Allergy Clin. Immunol., 2012 (w druku)
2. Antiga E., Volpi W., Fabbri P., Caproni M.: Serum thyroid autoantibodies in patients with idiopathic either acute or chronic urticaria. J. Endocrinol. Invest., 2010; 33: 357
3. Pastore S., Berti I., Longo G.: Autoimune chronic urticarial: transferability of autologous serum skin test. Eur. J. Pediatr., 2013; DOI 10.1007/s00431-013-1936-4
4. Caffarelli C., Cuomo B., Cardinale F. i wsp.: Aetiological factors associated with chronic urticarial in children: a systematic review. Acta. Derm. Venereol., 2013, May 2; 93(3): 268–272. doi: 10.2340/00015555-1511
5. Konstantinou G.N., Asero R., Ferrer M. i wsp.: EAACI taskforce position paper: evidence for autoimmune urticaria and proposal for defining diagnostic criteria. Allergy, 2013; 68 (1): 27–36
6. Krause K., Grattan C.E., Bindslev-Jensen C. i wsp.: How not to miss autoinflammatory diseases masquerading as urticaria. Allergy, 2012; 67 (12): 1465–1474
7. Caffarelli C., Cuomo B., Cardinale F. i wsp.: Aetiological factors associated with chronic urticaria in children: a systematic review. Acta Derm. Venereol., 2013; 93: 268–272
8. Kennedy J.L., Stallings A.P., Platts-Mills T.A. i wsp.: Galactose-α-1,3-galactose and delayed anaphylaxis, angioedema, and urticaria in children. Pediatrics, 2013; 131: 1545–1552
9. Pite H., Wedi B., Borrego L.M. i wsp.: Management of childhood urticarial: current knowledge and practical recommendations. Acta Derm. Venereol., 2013; 93: 500–508