Czy oznaczanie antygenu pneumokokowego w moczu jest przydatne w ustalaniu etiologii zakażenia dróg oddechowych, w tym zapalenia płuc u dzieci?

Ustalenie dokładnej etiologii bakteryjnego zapalenia płuc sprawia problemy, ponieważ trudno jest pobrać materiał do badań mikrobiologicznych z dolnych dróg oddechowych. Posiewy plwociny są mało przydatne, gdyż ulegają zanieczyszczeniu przez florę górnych dróg oddechowych i jamy ustnej, co jest przyczyną ich małej swoistości. Z kolei posiewy krwi pozwalają ustalić etiologię zakażenia tylko wtedy, gdy zapaleniu płuc towarzyszy bakteriemia, co dotyczy zdecydowanej mniejszości chorych na zapalenie płuc (około 10%). W razie braku prawidłowego rozpoznania i leczenia, zakażenie Streptococcus pneumoniae może prowadzić do rozwoju groźnych powikłań: sepsy, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia osierdzia, ropniaka opłucnej, zapalenia wsierdzia i zapalenia stawów. Konwencjonalne metody diagnostyczne służące do identyfikacji zakażenia pneumokokowego mają wiele ograniczeń. Izolacja S. pneumoniae z krwi lub płynu opłucnowego jest możliwa standardowo jedynie u 15–30% chorych. Ponadto, znaczny odsetek pacjentów z zapaleniem płuc jest leczony antybiotykami przed przyjęciem do szpitala, co zmniejsza czułość mikrobiologicznych metod diagnostycznych (preparaty bezpośrednie i posiewy). Inwazyjne metody diagnostyczne, takie jak popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe (BAL), pobrane w czasie bronchoskopii lub transtorakalnej biopsji cienkoigłowej są uważane za najbardziej wiarygodne sposoby pobierania próbek z układu oddechowego. Jednak z uwagi na inwazyjność nie są one rutynowo stosowane, ponieważ wymagają specjalistycznego sprzętu i szkolenia oraz mogą prowadzić do rozwoju powikłań. Bardzo przydatne byłyby nieinwazyjne, proste testy, które wykrywają antygeny bakteryjne, np. pneumokoków czy Legionella spp. w moczu.

Obiecującą metodą diagnostyczną jest oznaczanie antygenu pneumokokowego w moczu (urinary pneumococcal antigen – UPA). Jak powszechnie wiadomo, pneumokoki, najczęstszy czynnik etiologiczny bakteryjnego zapalenia płuc nabytego w środowisku pozaszpitalnym, poza polisacharydową otoczką wytwarzają wspólny dla wszystkich serotypów polisacharyd C. Okazuje się, że w czasie zakażeń pneumokokowych chorzy wydalają w moczu wspomniany antygen pneumokokowy C, co można wykorzystać w diagnostyce. Testy wykorzystują oznaczanie antygenów metodą immunochromatograficzną lub aglutynacji lateksowej. Nowe metody są już od kilku lat stosowane u dorosłych, jednak w pediatrii pozostają jeszcze w fazie testów klinicznych. Dostępne są już testy komercyjne, np. Uni-Gold® czy BinaxNOW®, jednak zostały one jak na razie dopuszczone do stosowania u osób dorosłych. Food and Drug Administration (FDA) dopuścił wspomniane testy do stosowania u dorosłych w Stanach Zjednoczonych. Zgodnie ze stanowiskiem Infectious Diseases Society of America (IDSA), oznaczenie antygenu pneumokokowego w moczu jest dopuszczalną metodą diagnostyczną, która może poszerzyć standardowe metody diagnostyczne, czyli badanie bezpośrednie z barwieniem metodą Grama oraz posiewy krwi i plwociny, szczególnie u pacjentów uprzednio leczonych antybiotykami. Podstawowym problemem pozostaje odróżnienie ostrego zakażenia od przewlekłej kolonizacji (nosicielstwa) przez pneumokoki, np. u chorych na POChP, jak też możliwość fałszywie dodatnich wyników tych testów w zakażeniach (bakteriemiach) wywoływanych przez paciorkowce zieleniące oraz E. coli. Niemniej jednak u dorosłych, u których nosicielstwo pneumokoków jest rzadkie, szacunkowa czułość i swoistość testów jest dobra i wynosi około 80%. Jeżeli chodzi o dzieci, to testy wykrywające antygen pneumokokowy w moczu mają małą swoistość z racji dużego odsetka nosicielstwa pneumokoków w nosogardle w tej grupie wiekowej (do 67% zdrowych dzieci jest nosicielami pneumokoków). Przykładowo test BinaxNOW daje u skolonizowanych dzieci „fałszywie” dodatnie wyniki. Wyjątek stanowi wykrycie antygenu w płynie opłucnowym metodą aglutynacji lateksowej, które może potwierdzić rozpoznanie zakażenia pneumokokowego u dzieci z ropniakiem opłucnej, które były uprzednio leczone antybiotykami.

Podsumowując, testy wykrywające antygen pneumokokowy w moczu nie są wystarczająco czułe (metoda aglutynacji lateksowej) lub swoiste (metoda immunochromatograficzna) by były przydatne u dzieci. Wyjątkiem są dzieci z ropniakiem opłucnej, które były leczone antybiotykami przed pobraniem płynu opłucnowego – w tej sytuacji wykrycie antygenu w płynie opłucnowym metodą aglutynacji lateksowej może potwierdzić rozpoznanie zakażenia pneumokokowego. (2015)

Piśmiennictwo

1. Briones M.L., Blanquer J., Ferrando D. i wsp.: Assessment of Analysis of Urinary Pneumococcal Antigen by Immunochromatography for Etiologic Diagnosis of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clin. Vaccine Immunol., 2006; 13 (10): 1092–1097
2. Athlin S., Altun O., Eriksen H.B. i wsp.: The Uni-Gold™ Streptococcus pneumoniae urinary antigen test: an interassay comparison with the BinaxNOW® Streptococcus pneumoniae test on consecutive urine samples and evaluation on patients with bacteremia. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 2015; 34 (8): 1583–1588
3. Watanabe H., Uruma T., Tazaki G. i wsp.: Clinical factors associated with negative urinary antigen tests implemented for the diagnosis of community-acquired pneumococcal pneumonia in adult patients. Med. Princ. Pract., 2015; 24 (2): 189–194
4. Dowell S.F., Garman R.L., Liu G. i wsp.: Evaluation of Binax NOW, an assay for the detection of pneumococcal antigen in urine samples, performed among pediatric patients. Clin. Infect. Dis., 2001; 32: 824–825
5. Hamer D.H., Egas J., Estrella B. i wsp.: Assessment of the Binax NOW Streptococcus pneumoniae urinary antigen test in children with nasopharyngeal pneumococcal carriage. Clin. Infect. Dis., 2002; 34: 1025–1028
6. Gutierrez, F., Masia M., Rodriguez J.C. i wsp.: Evaluation of the immunochromatographic Binax NOW assay for detection of Streptococcus pneumoniae urinary antigen in a prospective study of community-acquired pneumonia in Spain. Clin. Infect. Dis., 2003; 36: 286–292
7. Ishida T., Hashimoto T., Arita M. i wsp.: A 3-year prospective study of a urinary antigen-detection test for Streptococcus pneumoniae in community-acquired pneumonia: utility and clinical impact on the reported etiology. J. Infect. Chemother., 2004; 10: 359–363
8. Marcos M.A., Jimenez de Anta M.T., de la Bellacasa J.P. i wsp.: Rapid urinary antigen test for diagnosis of pneumococcal community-acquired pneumonia in adults. Eur. Respir. J., 2003; 21: 209–214
9. Rosen B., Fernandez-Sabe N., Carratala J. i wsp.: Contribution of a urinary antigen assay (Binax NOW) to the early diagnosis of pneumococcal pneumonia. Clin. Infect. Dis., 2004; 38: 222–226
10. Smith M.D., Derrington P., Evans R. i wsp.: Rapid diagnosis of bacteremic pneumococcal infections in adults by using the Binax NOW Streptococcus pneumoniae urinary antigen test: a prospective, controlled clinical evaluation. J. Clin. Microbiol., 2003; 41 (7): 2810–2813
11. Package insert. NOW Streptococcus pneumoniae Test. Binax Laboratory
12. Turner P., Turner C., Kaewcharernnet N. i wsp.: A prospective study of urinary pneumococcal antigen detection in healthy Karen mothers with high rates of pneumococcal nasopharyngeal carriage. BMC Infect. Dis., 2011; 11: 108
13. Le Monnier A., Carbonnelle E., Zahar J.R. i wsp.: Microbiological diagnosis of empyema in children: comparative evaluations by culture, polymerase chain reaction, and pneumococcal antigen detection in pleural fluids. Clin. Infect. Dis., 2006; 42 (8): 1135–1140