Czy zapisanie pacjentowi azytromycyny w ramach przygotowań do wyjazd do kraju tropikalnego sprzyja rozwojowi antybiotykooporności?

W Polsce niepokojąco często (powyżej średniej europejskiej) stosuje się antybiotyki w lecznictwie otwartym (poza szpitalami). Dostępne dane wskazują, że wyjątkowo często przepisuje się makrolidy, a ich zużycie zwiększa się z roku na rok – obecnie jest tylko 2 razy mniejsze niż zużycie antybiotyków z grupy penicylin, które mają dużo szersze zastosowanie. W nieuzasadniony sposób stosuje się je przede wszystkim w leczeniu infekcji dróg oddechowych.

Zgodnie z zaleceniami wszystkich towarzystw naukowych pacjentów podróżujących w rejony o zwiększonym ryzyku zakażeń enterotoksycznymi szczepami Escherichia coli, Campylobacter jejuni, Salmonella i Shigella należy wyposażyć w leki przeciwbakteryjne. Postępowanie takie jest zgodne z racjonalną antybiotykoterapią, pod warunkiem że pacjent zostanie poinformowany, w jakich okolicznościach może zastosować lek.

Dane na temat stosowania antybiotyków w przypadku biegunki podróżnych u dzieci są ograniczone, dlatego zalecenia są niejednoznaczne. Argumenty przemawiające za przepisywaniem dzieciom antybiotyków na wypadek biegunki podróżnych oraz przeciwko takiemu postępowaniu podsumowano w tabeli.

Można stwierdzić, że argumenty są dość zrównoważone. Cytując eksperta w dziedzinie medycyny podróży, profesora Eyal Leshem’a, nie ma podstaw, aby odmawiać pacjentom przepisania antybiotyku na wypadek biegunki podróżnych. Istnieje szansa, że odpowiednio wyedukowani pacjenci nie wykorzystają przepisanego antybiotyku, ale w razie potrzeby będą odpowiednio zabezpieczeni.

Zasady dobrego przygotowania pacjentów według Eyal Leshem’a wymieniono poniżej.

• Omów z opiekunami zasady profilaktyki niefarmakologicznej biegunki podróżnych, w tym karmienie piersią, mycie rąk, bezpieczeństwo żywności i wody.

• Upewnij się, że podróżujące dzieci zostały zaszczepione zgodnie z obowiązującym PSO, w tym przeciwko rotawirusom (w przypadku najmłodszych dzieci), oraz są ubezpieczone na wypadek nagłych zdarzeń.

• Zidentyfikuj dzieci z grupy ryzyka ciężkiego przebiegu zakażeń jelit (np. niemowlęta, dzieci w immunosupresji, z chorobami przewodu pokarmowego itp.).

• Upewnij się, że rodzice zabiorą ze sobą doustne roztwory nawadniające oraz zostali przeszkoleni w zakresie ich przygotowania i stosowania w nagłych przypadkach.

• Poinstruuj opiekunów w zakresie niezbędnych działań w przypadku biegunki podróżnych u dziecka. Natychmiastowe działania obejmują: rozpoczęcie nawadniania doustnego, kontynuowanie karmienia piersią, ścisłą obserwację dziecka, identyfikację objawów przedmiotowych i podmiotowych ciężkiej choroby oraz unikanie u małych dzieci potencjalnie szkodliwej terapii, w tym subsalicylanów bizmutu i loperamidu.

• Zaopatrz rodziców w receptę na antybiotyk i szczegółowo poinstruuj, jak go stosować w przypadku ciężkiego przebiegu biegunki. Zgodnie z wytycznymi International Society for Travel Medicine (ISTM) ostra biegunka to:
  a) stan obezwładniający lub całkowicie uniemożliwiający podejmowanie zaplanowanych aktywności
  b) każda czerwonka (oddawanie bardzo krwistych stolcow)
  c) stan, kiedy dostęp do placowki medycznej jest ograniczony lub przewidywane jest długie opoźnienie w dostępie do placowki medycznej; rodziców należy też dokładnie poinformować o możliwych działaniach niepożądanych antybiotyków, aby uniknąć ich niepotrzebnego stosowania w łagodnych przypadkach.

• Wraz z rodzicami zaplanuj skierowanie ciężko chorego dziecka do najbliższej placówki lub świadczeniodawcy, który jest w stanie zapewnić bezpieczne leczenie.

• W przypadku podróży w odległe miejsca, gdzie dostęp do opieki zdrowotnej może być ograniczony, preferowane są teleporady, aby pomóc rodzicom w podjęciu decyzji o zastosowaniu antybiotyku.

Piśmiennictwo

1. Polskie Towarzystwo Medycyny Morskiej, Tropikalnej i Podróży. Rekomendacje. ptmmtp.pl/rekomendacje (dostęp: 14.08.2023)
2. European Centre for Disease Prevention and Control: Antimicrobial consumption in the EU/EEA. Annual Epidemiological Report for 2019. www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/Antimicrobial-consumption-in-the-EU-Annual-Epidemiological-Report-2019.pdf (dostęp: 14.08.2023)
3. Wojkowska-Mach J., Godman B., Glassman A. i wsp.: Antibiotic consumption and antimicrobial resistance in Poland; findings and implications. Antimicrob. Resist. Infect. Control., 2018; 7: 136
4. Olczak-Pieńkowska A.: Podsumowanie aktualnych danych nt. konsumpcji antybiotyków w krajach Unii Europejskiej. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków, Biuletyn Nr 1/2019. antybiotyki.edu.pl/wp-content/uploads/Biuletyn/biuletyn-npoa-2018_1.pdf (dostęp: 14.08.2023)
5. Najwyższa Izba Kontroli. Antybiotyki i co dalej? www.nik.gov.pl/aktualnosci/antybiotyki-i-co-dalej.html (dostęp: 14.08.2023)
6. Hryniewicz W.: Wyniki badania Respi-net w dobie rosnącej oporności bakterii na antybiotyki. pimr.pl/assets/pdf/Sandoz/Pozaszpitalne_zakazenia_ukladu_oddechowego.pdf (dostęp: 14.08.2023)
7. Leshem E.: Antibiotics for travelers’ diarrhea in children? To SBET or not to SBET? Travel Med. Infect. Dis., 2020; 34: 101 681