Jak postępować w przypadku nawrotu zapalenia ucha u niemowlęcia?

Pytanie nadesłane do Redakcji

U 8-miesięcznego niemowlęcia po przebytym ropnym zapaleniu ucha, które było leczone w warunkach szpitalnych Augmentinem, 2-tygodnie po zakończeniu leczenia rozwinęło się zapalenie krtani (bez stridoru). Objawy: żywoczerwona błona ucha prawego, ucho tkliwe, stan ogólny dziecka dobry, bez gorączki, bez wymiotów, nieco słabszy apetyt. Dziecko było leczone objawowo przez 3 dni. Po 3 dniach utrzymywały się objawy: żywoczerwona błona ucha prawego, ucho tkliwe. Czy w takiej sytuacji przyjąć postawę wyczekującą, czy zlecić antybiotyk (jaki)?

Odpowiedź

Nawrót ostrego zapalenia ucha środkowego (OZUŚ) u 8-miesięcznego dziecka, który nastąpił po 2 tygodniach od zakończenia antybiotykoterapii, wymaga szczególnej ostrożności i właściwego zaplanowania dalszego leczenia, ponieważ w tej grupie wiekowej ryzyko powikłań jest znacznie większe niż u dorosłych. Najczęstsze powikłanie to zapalenie wyrostka sutkowatego; inne: zapalenie opon mózgowych, ropień mózgu czy porażenie nerwu twarzowego.

U opisywanego pacjenta objawy wskazują wprawdzie na OZUŚ o małym nasileniu (prawidłowa temperatura, brak objawów intensywnego bólu), jednak mimo objawowego leczenia po 3 dniach nie stwierdzono poprawy. Jest to wskazanie do antybiotykoterapii (która, jak wskazują wyniki badań, wiąże się z większymi korzyściami u niemowląt). Zgodnie z wytycznymi antybiotykiem pierwszego wyboru w OZUŚ jest amoksycylina, u 8-miesięcznego dziecka podawana w dawce 75–90 mg/kg mc./24 h, w dwóch dawkach. Czas leczenia u dzieci poniżej drugiego roku życia powinien wynosić 10 dni. Niestety u tego pacjenta od razu zastosowano antybiotyk II wyboru. Nawrót choroby może więc (ale nie musi) świadczyć o oporności bakteryjnej na ten antybiotyk.

Należy zdecydować, jaki kolejny antybiotyk zastosować i czy leczenie prowadzić w warunkach szpitalnych, czy ambulatoryjnych. Aby ustalić nasilenie stanu zapalnego, proponuję wykonanie morfologii krwi z obrazem odsetkowym leukocytów oraz oznaczenie stężenia CRP. W razie wyraźnie zwiększonych wartości wskaźników stanu zapalnego należy ponownie zastosować antybiotyk, ale pozajelitowo i w warunkach szpitalnych. Zgodnie z wytycznymi zaleca się ceftriakson w dawce 50 mg/kg mc./24 h jeden raz na dobę przez 3 dni. W trakcie hospitalizacji możliwa jest też paracenteza z pobraniem materiału do badania mikrobiologicznego z jamy bębenkowej i modyfikacja antybiotykoterapii zgodnie z antybiogramem. Do najczęstszych patogenów izolowanych z płynu wysiękowego z jamy bębenkowej u dzieci zalicza się Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, rzadziej Moraxella catarrhalis i S. pyogenes. Bakterie Gram-ujemne izolowane są w około 10% przypadków.

Z uwagi na łagodny obecnie przebieg OZUŚ u tego pacjenta można rozważyć mniej bezpieczną, ale dopuszczalną opcję (przy małej wartości wskaźników stanu zapalnego) i zlecić doustnie aksetyl cefuroksymu lub ponownie amoksycylinę (75–90 mg/kg mc.) z klawulanianem, pod warunkiem że możliwe jest monitorowanie stanu pacjenta (możliwa szybka kontrola lekarska). (2015)

Piśmiennictwo

1. Hryniewicz W., Ozorowski T., Radzikowski A. i wsp.: Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2010, www.antybiotyki.edu.pl/pdf/RekomendacjeA42009.pdf
2. The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Pediatrics, 2013; 131: e964–e999
3. Block S.L.: Acute otitis media: bunnies, disposables, and bacterial original sin! Letter to the Editor. Pediatrics, 2003; 3: 217–218
4. Block S.L.: Diagnosing acute otitis media: it’s what you see, not what you hear. Contemporary Pediatrics, 2005; 22 (supplement): 3–8
5. Shaikh N., Hoberman A., Kaleida P.H. i wsp.: Otoscopic signs of otitis media. Pediatr. Infect. Dis. J., 2011; 30: 822–826