Jaką rolę laserowe nacinanie błony bębenkowej odgrywa w leczeniu wysiękowego zapalenia ucha środkowego?

Pytanie nadesłane do Redakcji

Na czym polega laserowe nacinanie błony bębenkowej stosowane w leczeniu wysiękowego zapalenia ucha środkowego? Czy może zastąpić dreniki wentylacyjne? Czy wskazania do stosowania tych procedur są takie same? Czy porównywano ich skuteczność? Czy błona bębenkowa się nie zrasta? Czy istnieją dane naukowe potwierdzające skuteczność tej metody?

Odpowiedź

Zabiegi z użyciem różnego typu laserów stosowano w medycynie już od kilku dekad. Również w laryngologii wykorzystuje się takie procedury, szczególnie w mikroskopowych operacjach krtani i ucha. Myringotomia (nacięcie błony bębenkowej) ma na celu umożliwienie wentylacji przestrzeni ucha środkowego i ewakuację wydzieliny z ucha (samoistną bądź za pomocą specjalnych aspiracji). Gromadzenie się płynu w uchu środkowym jest do pewnego momentu fizjologiczne i ustępuje samoistnie. Jeśli jednak wydzielina zalega dłużej niż 3 miesiące, konieczne jest specjalistyczne leczenie przez laryngologa. Wysiękowe zapalenie ucha to właśnie zaleganie śluzu w uchu środkowych z następowym pogorszeniem słuchu. Jego przyczynę stanowią zaburzenia drenażu przez trąbkę słuchową, co u dzieci jest spowodowane przerostem migdałków, rzadziej małżowin nosowych. Jeśli, jak wspomniano wcześniej, objawy nie ustępują, wskazane jest leczenie farmakologiczne, a w przypadku dalszego braku poprawy leczenie operacyjne.

Badania słuchu, takie jak tympanometria czy audiometria tonalna, wykonuje się w celu różnicowania rodzaju niedosłuchu i określenia jego stopnia. Planując leczenie operacyjne, należy dodatkowo rozważyć usunięcie migdałka gardłowego, klinową resekcję lub całkowite usunięcie migdałków podniebiennych, a także plastykę małżowin nosowych dolnych. Te zabiegi wykonuje się w celu przywrócenia drożności trąbki słuchowej i prawidłowego drenażu wydzieliny. Długo zalegający w jamie bębenkowej płyn ulega znacznemu zagęszczeniu, co uniemożliwia jego fizjologiczną ewakuację przez trąbkę słuchową. Dlatego kolejny zabieg stosowany w tych przypadkach to nacięcie błony bębenkowej z aspirowaniem gęstej wydzieliny (określenie w języku angielski to „glue ear” od słowa „klej, klejące”). Istnieje kilka sposobów postępowania w tych przypadkach; są to:

1. Nacięcie błony bębenkowej mikronożem, odessanie wydzieliny, przepłukanie lekami przeciwzapalnymi.

2. Postępowanie jak wyżej z dodatkowym założeniem drenów wentylacyjnych.

3. Nacięcie za pomocą lasera, odessanie wydzieliny, przepłukanie lekami przeciwzapalnymi.

Dostępne są liczne rozbieżne doniesienia dotyczące tych sposobów postępowania. W jednych uważa się, że wystarczające są operacje w obrębie migdałków, w innych wskazuje się na konieczność każdorazowego zakładania drenów wentylacyjnych. Dlatego też – ze względu na różnorodne przyczyny wysiękowego zapalenia uszu i różny charakter płynu w jamie bębenkowej – podejście do każdego przypadku chorobowego powinno być ustalane indywidualnie.

Z własnego doświadczenia uważam, że jeśli zachodzi potrzeba nacięcia błony bębenkowej (bez założenia drenów), nie ma lepszej metody niż laserowa myringotomia. Wielkość otworu można dobierać indywidualnie z dokładnością do 0,1 mm. Uzyskany przez „odparowanie” otwór jest idealnie okrągły, brzegi nie krwawią, co zapewnia dobry wgląd w pole operacyjne i umożliwia usunięcie wydzieliny i podanie leków do jamy bębenkowej. Oczywiście w niektórych przypadkach należy założyć drenik wentylacyjny (nie zawsze udaje się ustalić rodzaj wydzieliny przez ocenę mikroskopową przed zabiegiem), co przez otwór wykonany przez laser jest dużo prostsze. Otwór wykonany laserem CO2 (zwykle pojedynczy impuls wystarcza do odparowania całej grubości) zarasta znacznie wolniej niż po nacięciu przy użyciu noża. Uzyskuje się kilkutygodniowy okres wentylacji ucha (od 1 do 5 tygodni), przyspieszając tym samym proces gojenia w uchu środkowym. Czas zamykania się otworu jest związany głównie ze średnicą wykonanego otworu, zalegającą wydzieliną i dodatkową operacją migdałków.

Zabiegi takie wykonuje się przede wszystkim w znieczuleniu ogólnym, istnieje bowiem konieczność jednoczasowej operacji w obrębie migdałków. Reasumując, uważam, że użycie lasera CO2 do wykonania otworu wentylacyjnego jest doskonałym sposobem drenażu, zaliczanym do metod wentylacji o średnim czasie trwania (klasyczne nacięcie nożem – krótki czas: kilka dni, dreny wentylacyjne – długi czas: kilka miesięcy). Wykorzystanie tej metody z jednej strony nie zamyka drogi do założenia dreników w czasie tego samego zabiegu, z drugiej, jeśli drenaż potrzebny jest na kilka tygodni, zmniejsza ryzyko powikłań, jakie się wiąże z założeniem drenów (blizny błony bębenkowej, zanik błony bębenkowej, tympanoskleroza – złogi wapnia w błonie i jamie bębenkowej).

W niektórych przypadkach chorzy (głównie dzieci) wymagają ponownego drenażu z powodu niewydolności trąbki słuchowej. Powtórne wykonanie laserowej myringotomii jest znacznie bezpieczniejsze niż klasyczne zakładanie dreników wentylacyjnych. Również w ostrym zapaleniu ucha w razie konieczności nacięcia błony bębenkowej użycie lasera może być alternatywą w szybkim (czas trwania impulsu 0,2 s) odbarczaniu ucha środkowego. (2015)

Piśmiennictwo

1. Jeżewska E., Kukwa A., Jabłońska J., Woźniak M.: Skuteczność tympanopunkcji w leczeniu dzieci chorych na wysiękowe zapalenie ucha środkowego. Otolaryngol. Pol., 2008; LXII (3): 288–290
2. D’Eredita R., Shah U.K.: Contact diode laser myringotomy for medium-duration middle ear ventilation in children. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 2006; 70 (6): 1077–1080
3. Koopmanb J.P.,. Reuchlina A.G, Kummera E.E. i wsp.: Laser myringotomy versus ventilation tubes in children with otitis media with effusion. Internat. Congress Series, 2003; 1254: 507–512
4. Sedlmaier B., Jivanjee A., Jovanovic S.: Transtympanic Middle Ear Ventilation in Otitis Media with Effusion (OME) after Myringotomy with a CO2 Laserotoscope. Med. Laser Appl., 2002; 17: 214–222
5. Kuo Y.L., Wang M.C., Chu C.H., Shiao A.S.: Re-evaluation of CO2 laser myringotomy for managing children with persistent acute otitis media. J. Chin. Med. Assoc., 2011; 74; 413–418
6. Chang C.W., Yang Y.W., Fu C.Y., Shiao A.S.: Differences between children and adults with otitis media with effusion treated with CO2 laser myringotomy. J. Chin. Med. Assoc., 2012; 75: 29–35