medycyna praktyczna dla lekarzy
medycyna praktyczna dla lekarzy
Zgodnie z definicją przewlekłe zapalenie zatok przynosowych (PZZP) to zapalenie błony śluzowej zatok i nosa trwające >12 tygodni (według niektórych autorów 90 dni) lub występujące częściej niż 4 razy w roku. Wyróżnia się:
PZZP z polipami (u dzieci rzadko)
PZZP bez polipów
przewlekłe grzybicze alergiczne zapalenie (u dzieci rzadko).
Do rozpoznania wymagane jest występowanie co najmniej 2 z 4 tzw. dużych objawów:
śluzowo-ropna wydzielina
niedrożność nosa
ból okolicy twarzy
zaburzenia węchu (u dzieci częściej występuje kaszel niż zaburzenia węchu).
Dodatkowo należy stan zapalenia błony potwierdzić obiektywnie za pomocą:
wizualizacji bezpośredniej (endoskopia sztywna lub fiberoskopia – zalecana u dzieci)
badań dodatkowych, w tym TK zatok (niezalecana u dzieci).
Uważa się, że PZZP u większości pacjentów nie jest uleczalne, tak więc celem postępowania jest ograniczenie objawów i poprawienie jakości życia. Należy pamiętać, że PZZP może występować z astmą, chorobą refluksową przełyku (GERD) i alergią wziewną, stąd ważne jest leczenie także tych przewlekłych chorób, co umożliwi lepszą kontrolę PZZP. Ponadto PZZP u dzieci sprzyja obecność tkanki migdałkowej nosogardła (zaburzenia drenażu zatok, rezerwuar bakteryjny – biofilm). Z drugiej jednak strony niektórzy autorzy uważają, że całkowite usunięcie migdałków podniebiennych może się wiązać z częstszym rozwojem PZZP u dzieci.
PZZP występuje u około 11–12% populacji dziecięcej; dotyczy dzieci starszych. W EPOS 2020 ocenia się częstość jego występowania na 4%, co potwierdzają również inne opracowania, w których mówi się o 2–4%. U dzieci młodszych choroba występuje w przebiegu mukowiscydozy albo pierwotnej dyskinezy rzęsek. Ponieważ zatoki u dzieci nie są w pełni rozwinięte, a proces pneumatyzacji trwa nawet do początku 2. dekady życia, w tej grupie wiekowej obserwuje się odmienny przebieg choroby. W wymazach najczęściej izoluje się: Staphylococcus aureus, Streptococcus species, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Moraxella catarrhalis oraz beztlenowce: Prevotella species, Anaerobic streptococci i Fusobacterium species.
W początkowej fazie PZZP mogą leczyć lekarze rodzinni, pediatrzy oraz alergolodzy, jednak choroba oporna na leczenie wymaga interwencji specjalisty, najczęściej laryngologa. Zgodnie z wytycznymi rozpoznanie PZZP należy potwierdzić metodami obiektywnymi, m.in. TK. Nie jest to jednak badanie rutynowo zalecane u dzieci, stąd rozpoznawanie przez pediatrów tej jednostki chorobowej na podstawie samych objawów może być przeszacowane. Należy pamiętać, że nawracające ostre zapalenie zatok nie jest równoznaczne w przewlekłą postacią tej choroby. Różnicowanie pomiędzy ostrym nawracającym a przewlekłym zapaleniem zatok, a także wirusowym, alergicznym nieżytem nosa, zapaleniem czy przerostem migdałka gardłowego w gabinecie lekarza rodzinnego może być bardzo utrudnione.
W leczeniu PZZP stosuje się płukanie zatok fizjologicznym roztworem soli, donosowe lub ogólnoustrojowe steroidy, antybiotyki, a w niektórych przypadkach leczenie biologiczne. Odrębne zagadnienie stanowi leczenie operacyjne, w tym leczenie powikłań zapalenia zatok. Uważa się, że główny cel leczenia PZZP stanowi przywrócenie prawidłowego wentylowania i drenażu zatok, co można osiągnąć w wyniku leczenia przeciwobrzękowego i przeciwzapalnego. Antybiotykoterapię stosuje się w przypadkach zaostrzenia z nadkażeniem bakteryjnym.
W PZZP efektywne jest płukanie zatok roztworami solankowymi, pozwala bowiem ograniczyć zaciekanie wydzieliny do gardła, skutecznie usuwa z jam nosa i zatok czynniki drażniące (również alergeny) i poprawia stan błony śluzowej, ułatwiając działanie leków podawanych miejscowo. Również preparaty w postaci aerozoli są korzystne dla pacjenta. Istnieją różne zestawy do płukania zatok, na przykład zgniatane butelki do płukania pod niewielkim ciśnieniem czy dzbanki do swobodnego przepływu solanki przez jamy nosowe.
Uważa się, że donosowe steroidy w postaci aerozoli, rzadziej kropli, mają kluczowe znaczenie w leczeniu podtrzymującym PZZP. Niestety nie ma wielu badań z randomizacją, w których oceniano skuteczność tych preparatów w PZZP u dzieci. Można jednak, bazując na takich opracowaniach u dorosłych i uwzględniając bezpieczeństwo miejscowego stosowania, rekomendować stosowanie steroidów również u dzieci. Obecnie dostępne są liczne nowoczesne steroidy o małej dostępności biologicznej na poziomie około 1%, wywołujące znikome objawy niepożądane, niewpływające na własną gospodarkę steroidową organizmu; są to m.in. flutikonazon i mometazon. W badaniach nie wykazano przewagi jednego preparatu nad innymi preparatami. Należy podawać po 1–2 dawek leku 1–2 razy dziennie do każdego otworu nosowego. Ilość podawanego preparatu zależy od typu PZZP (większe dawki stosuje się w zapaleniu z polipami) i osobniczej reakcji na leczenie. Jak wspomniano wcześniej, przed podaniem leku można zastosować płukanie jamy nosowej w celu uzyskania lepszego działania steroidu. Wskazane jest lekkie pochylenie głowy do przodu, co ograniczy spływanie do gardła, jak również unikanie depozycji leku na przegrodzie nosa, co minimalizuje krwawienia z nosa. Można również stosować miejscowo preparaty steroidowe w kroplach, które podawane w odpowiedni sposób lepiej penetrują do rejonu małżowiny środkowej niż aerozole. Osoby, które źle tolerują aerozole lub krople, mogą dostarczać do jam nosowych leki w inhalacji. W piśmiennictwie zaleca się podawanie steroidów od 1 do 3 miesięcy w zależności od uzyskiwanych efektów tej terapii. W przypadku braku poprawy można rozważyć ich podawanie w zestawach do płukania zatok lub doustnie przez 10–14 dni.
W badaniach wykazano wyraźniejszą poprawę w leczeniu PZZP u dzieci stosujących antybiotyki ze steroidami niż bez steroidów. Wskazuje to na znaczącą rolę steroidoterapii w PZZP u dzieci. Większość badań nad skutecznością i bezpieczeństwem donosowych steroidów w PZZP dotyczy dorosłych. Tylko jedno badanie nad bezpieczeństwem miejscowych steroidów przeprowadzono wśród dzieci z PZZP. Szczególną ostrożność należy zachować przy stosowaniu nawet krótkotrwałej ogólnej terapii steroidowej w tej grupie wiekowej, gdyż pomimo niepodważalnych korzyści miejscowych, leczenie to nie jest pozbawione możliwości wystąpienia działań niepożądanych. W większości prac nie doprecyzowano czasu podawania miejscowych steroidów u dzieci. W EPOS 2020 zaleca się podawanie tych leków przez okres 6–12 tygodni, a przy braku poprawy skierowanie pacjenta do specjalisty. Należy pamiętać, że pierwsze leczenie operacyjne w przebiegu PZZP u dzieci stanowi adenotomia, a dopiero przy braku skuteczności ponownego leczenia farmakologicznego podejmuje się decyzję o endoskopowej operacji zatok (miniFESS), w tym balonikowania (poszerzenia) ujść zatok w wybranych przypadkach.
Reasumując:
PZZP u dzieci występuje rzadko.
Częstość rozpoznania tylko na podstawie objawów znacznie przewyższa częstość rozpoznania opartego na badaniu obiektywnym (fiberoskopia, rzadziej TK): 11–12% vs 2–4%.
Steroidoterapia miejscowa jest bezpieczną metodą leczenia, należy jednak ją stosować 4–12 tygodni, uzależniając czas tej terapii od indywidualnej odpowiedzi chorego.
Brak poprawy po tym czasie stanowi wskazanie do konsultacji laryngologicznej i poszerzenia diagnostyki chorób współistniejących.
Piśmiennictwo
Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek,
zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.
Szukasz poradni, oddziału lub SOR w swoim województwie? Chętnie pomożemy. Skorzystaj z naszej wyszukiwarki placówek.
Twój pacjent ma wątpliwości, kiedy powinien zgłosić się do lekarza? Potrzebuje adresu przychodni, szpitala, apteki? Poinformuj go o Doradcy Medycznym Medycyny Praktycznej