Czy GKS donosowe są skuteczne i zalecane u dziecka, które oddycha głównie przez usta i chrapie niezależnie od infekcyjnego zapalenia górnych dróg oddechowych?

Powiększanie się wymiarów migdałka gardłowego, który jest zlokalizowany na górnej i tylnej ścianie nosowej części gardła, jest w pierwszych latach życia przejawem dużej aktywności immunologicznej układu chłonnego, wynikającej z częstego w tym wieku infekcyjnego zapalenia górnych dróg oddechowych i kolonizacji błony śluzowej nosowej części gardła przez liczne drobnoustroje.

Czynnikami ryzyka przerostu migdałka gardłowego u dzieci są:

• uczęszczanie do żłobka lub przedszkola (co wiąże się z większym narażeniem na zakażenia układu oddechowego)

• starsze rodzeństwo

• częste przebywanie w zbyt zatłoczonych pomieszczeniach

• alergiczny nieżyt nosa

• refluks nadprzełykowy

• narażenie na dym tytoniowy

• predyspozycje genetyczne.

Objawy przerostu migdałka gardłowego to:

• upośledzenie drożności nosa

• oddychanie przez usta

• nosowanie zamknięte

• chrapanie

• suchość w jamie ustnej

• zaburzenia rozwoju twarzoczaszki (w przypadku przewlekłej blokady nosowej części gardła) – tzw. twarz adenoidalna i wady zgryzu.

Objawy są najbardziej nasilone w wieku przedszkolnym, między 3. a 6. rokiem życia.

Przerost migdałka gardłowego to jeden z ważniejszych czynników etiologicznych takich powikłań, jak:

• nawracające ostre lub wysiękowe zapalenie ucha środkowego z niedosłuchem

• nawracające lub przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych

• zespół zaburzeń oddychania w czasie snu (w tym przypadku istotną rolę odgrywa również przerost migdałków podniebiennych).

Objawy kliniczne przerostu migdałka gardłowego mają dużą tendencję do ustępowania z wiekiem, wraz ze wzrostem twarzoczaszki i coraz rzadszym występowaniem zakażeń górnych dróg oddechowych. Leczenie objawowe donosowymi GKS w okresie oczekiwania na samoistną poprawę wydaje się być korzystną opcją terapeutyczną. Efekt leczniczy leków z tej grupy wynika z występowania w tkance chłonnej migdałka receptorów dla GKS. Mechanizm działania donosowych GKS obejmuje efekt limfolityczny (bezpośrednie zmniejszenie objętości migdałka podniebiennego) i przeciwzapalny (ograniczenie stanu zapalnego migdałka i błony śluzowej nosowej części gardła). W większości dostępnych badań klinicznych oceniono efekt 4–12-tygodniowej terapii donosowymi GKS bezpośrednio po jej zakończeniu (dłuży czas leczenia wiązał się z lepszymi wynikami klinicznymi), wykazując zmniejszenie wielkości migdałka gardłowego i nasilenia objawów klinicznych, a także możliwość odstąpienia od adenoidektomii u około 76% badanych dzieci. Obserwowano jedynie niewielkie miejscowe skutki niepożądane (krwawienie, ból i uczucie suchości w nosie). Jednak w odległej ocenie (kilka miesięcy po zakończeniu terapii) korzystne efekty uległy znacznemu zmniejszeniu lub całkowicie ustąpiły, a u wielu dzieci ponownie potwierdzono wskazania do leczenia chirurgicznego.

Konsultacja laryngologiczna i ocena wskazań do adenoidektomii jest konieczna w przypadku utrzymywania się objawów klinicznych, niewystarczającej poprawy po zakończeniu leczenia oraz nawrotu objawów (zwłaszcza nasilonych). Próba leczenia donosowymi GKS jest dodatkowo wskazana u pacjentów, u których nie stwierdzono choroby uszu ani niedosłuchu. Nie ma jednak jasnych wytycznych dotyczących optymalnej dawki donosowych GKS, czasu leczenia i schematu (leczenie ciągłe vs przerywane).

Wskazania do leczenia chirurgicznego obejmują:

• znaczne ograniczenie drożności części nosowej gardła (>60%) istotne utrudniające oddychanie przez nos<

• zespół bezdechu sennego

• przewlekłe wysiękowe zapalenie ucha środkowego

• nawracające lub przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych

• wady zgryzu.

Długo utrzymujące się objawy kliniczne i średnie ograniczenie drożności nosa stanowią względne wskazanie do adenoidektomii.

Piśmiennictwo

1. Zwierz A., Masna K., Domagalski K. i wsp.: The long-term effects of 12-week intranasal steroid therapy on adenoid size, its mucus coverage and otitis media with effusion: a cohort study in preschool children. J. Clin. Med., 2022; 11 (3): 507
2. Chohan A., Lal A., Chohan K. i wsp.: Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials on the role of mometasone in adenoid hypertrophy in children. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 2015; 79 (10): 1599–1608