Które leki uwrażliwiają na promieniowanie UV? Jakie reakcje i jakie objawy mogą wywoływać? Jaki rodzaj promieniowania jest za to odpowiedzialny? Czy reakcje te występują też w pochmurne dni?

Reakcje fototoksyczne i fotoalergiczne mogą wywoływać nie tylko kosmetyki i rośliny, ale również leki stosowane ogólnie i miejscowo. Lista leków odpowiedzialnych za występowanie takich reakcji obejmuje kilkaset pozycji.

Czynnikiem niezbędnym do wywołania wymienionych reakcji jest światło, najczęściej promieniowanie ultrafioletowe (UV). W przypadku reakcji fotoalergicznych konieczny jest wcześniejszy kontakt z haptenem, w następstwie którego u niewielkiego odsetka osób rozwija się odpowiedź immunologiczna. W wyniku interakcji substancji wyjściowej, skóry i promieniowania UV powstaje fotohapten, który stymuluje odpowiedź immunologiczną i podczas kolejnej ekspozycji rozwija się pełnoobjawowa reakcja fotoalergiczna. Jej wystąpienie nie zależy ani od dawki zastosowanej substancji, ani od czasu ekspozycji na światło. Najczęściej ma charakter reakcji opóźnionej o typie wyprysku, znacznie rzadziej reakcji IgE-zależnej, tj. kontaktowej pokrzywki fotoalergicznej. Objawy (rumień, grudki, świąd) zwykle pojawiają się około 24–48 h po ponownej ekspozycji na czynnik uczulający. Zlokalizowane są głównie na odsłoniętej skórze, bezpośrednio narażonej na działanie UV, a w nasilonych przypadkach występują również w miejscach nieeksponowanych na światło. Postępowanie diagnostyczne może być utrudnione, gdy ekspozycja na słońce jest niewielka (np. w miesiącach zimowych). Wówczas podczas przyjmowania leku ogólnie może wystąpić jedynie świąd skóry lub jej nieznaczne zaczerwienienie. Brak właściwego rozpoznania i stała ekspozycja na alergen mogą prowadzić do rozwoju przewlekłego fotoalergicznego zapalenia skóry, w przebiegu którego zmiany obejmują również okolice nieeksponowane, co utrudnia ustalenie rozpoznania. Do leków najczęściej wywołujących reakcje fotoalergiczne należą:

• sulfonamidypochodne

• fenotiazyny (chloropromazyna, prometazyna)

• hydroksychlorotiazydniesteroidowe

• leki przeciwzapalne (NLPZ).

Należy również pamiętać o możliwości wystąpienia reakcji krzyżowych pomiędzy lekami. Opisano m.in. alergiczne i fotoalergiczne reakcje krzyżowe pomiędzy ketoprofenem a innymi preparatami z grupy kwasu propionowego (np. ibuprofen) oraz odczyny fotoalergiczne u osób leczonych piroksykamem, wcześniej uczulonych na tiomersal (konserwant stosowany w kroplach do oczu, uszu, nosa, płynach do przechowywania soczewek kontaktowych, kosmetykach). Z piśmiennictwa wiadomo, że u około 75% pacjentów z fotoalergią na ketoprofen występuje fotoalergia na fenofibrat. Jak dotąd nie rozstrzygnięto, czy jest to reakcja krzyżowa czy współuczulenie.

Niekiedy systemowy wyprysk fotoalergiczny może być kontynuacją lub rozszerzaniem się fotoalergicznego wyprysku kontaktowego. W piśmiennictwie opisano przypadek pacjenta, u którego latem wystąpiła kontaktowa reakcja fotoalergiczna po aplikacji kremu z terbinafiną, a kilka lat później po doustnym zażyciu terbinafiny pojawiły się objawy systemowego wyprysku fotoalergicznego.

Drugi typ fotodermatoz egzogennych, czyli reakcje fototoksyczne mogą wystąpić już po pierwszej ekspozycji na daną substancję fototoksyczną i zależą od dawki promieniowania UV. Ten typ reakcji powstaje w mechanizmie uwalniania m.in. wolnych rodników przez substancję reaktywną, w wyniku czego dochodzi do toksycznego uszkodzenia komórek i rozwoju ostrej reakcji zapalnej. Objawy pojawiają się szybko, najczęściej bezpośrednio lub w ciągu kilku godzin po ekspozycji na UV, przypominają oparzenie słoneczne (rumień, obrzęk, pęcherze) i zazwyczaj są ograniczone do skóry eksponowanej na światło. Bardzo rzadko obserwuje się nieznaczne rozszerzanie się zmian na okolice nieeksponowane. Po wyeliminowaniu czynnika uczulającego zmiany skórne stosunkowo szybko ustępują.

Charakterystyczne cechy pozwalające odróżnić zmiany powstające w wyniku reakcji fototoksycznej od oparzenia słonecznego to oddzielanie się płytki paznokciowej od łożyska oraz długo utrzymujące się przebarwienia pozapalne.

Wśród ogólnych leków odpowiedzialnych za występowanie reakcji fototoksycznych wymienia się przede wszystkim:

• antybiotyki (sulfonamidy, fluorochinolony, tetracykliny)

• gryzeofulwinę

• furosemid

• NLPZ

• leki stosowane zewnętrznie (np. preparaty dziegciowe).

W niektórych przypadkach ta sama substancja może być przyczyną obu fotodermatoz egzogennych, co istotnie utrudnia interpretację testów diagnostycznych. Takim przykładem jest stosowany miejscowo i ogólnie ketoprofen.

W diagnostyce fotodermatoz podstawowe znaczenie ma dokładny wywiad (informacje na temat stosowanych leków i kosmetyków), analiza obrazu klinicznego, a w diagnostyce fotoalergii dodatkowo wykonanie tzw. fototestów płatkowych. Poza standardowymi seriami testowymi zawsze należy rozważyć testy z dodatkowymi substancjami, opierając się na wywiadzie zebranym od pacjenta.

W postępowaniu najistotniejsze jest poinformowanie pacjenta o konieczności unikania substancji, która jest odpowiedzialna za wystąpienie zmian, a w przypadku konieczności jej stosowania o bezwzględnym unikaniu ekspozycji na promieniowanie UV (również w domu i samochodzie, ponieważ promienie UVA odpowiedzialne za opisywane reakcje przenikają przez szyby) oraz stosowaniu ochrony przeciwsłonecznej (tj. odpowiednia odzież, nakrycie głowy oraz kremy z filtrem przeciwsłoneczny UVB i UVA), pamiętając, że składniki kremów przeciwsłonecznych, w tym filtry, są częstą przyczyną reakcji fotoalergicznych.

W leczeniu objawowym zaleca się miejscowe glikokortykosteroidy (GKS [w nasilonych przypadkach również systemowo]). Obecnie leki przeciwhistaminowe nie są zalecane w leczeniu rekcji fotoalergicznych i fototoksycznych z uwagi na brak dowodów na ich skuteczność w tych przypadkach, są natomiast lekami pierwszego wyboru w leczeniu objawów pokrzywki fotoalergicznej.

Piśmiennictwo

1. Burgdorf W.H.C., Plewig G., Wolff H.H., Landthaler M.: (W:) Braun-Falco: Dermatologia: Fotodermatozy. 2010; t. II: 610–614
2. Biało-Wójcicka E., Ciupińska M.: Choroby skóry wywołane skojarzonym działaniem światła, związków fototoksycznych i fotoalergicznych. Dermatologia Praktyczna, 2016; 4 (45): 36–39
3. Śpiewak R.: Fotodermatozy, czyli choroby sprowokowane przez słońce. Kosmetyka profesjonalna, 2009; 1: 42–46
4. Śpiewak R.: Alergia kontaktowa i alergiczny wyprysk kontaktowy. Alergologia w praktyce. Mediton, 2015; 5: 34; 8: 76–78 i 81; 11: 100–103
5. Kieć-Świerczyńska M., Kręcisz B.: Choroby skóry wywołane nadwrażliwością na światło. Medycyna Pracy, 2001; 52: 383–387
6. Narbutt J.: Choroby przebiegające z fotonadwrażliwością u dzieci. Obraz kliniczny i postępowanie. Dermatologia Dziecięca, 2013; 1 (5): 22–25