Czy u dziecka ze zwiększonym stężeniem TSH i prawidłowymi stężeniami fT3 i fT4 należy rozpoczynać leczenie lewotyroksyną?

Pytanie nadesłane do Redakcji

Jestem lekarzem POZ. Mam pewne doświadczenie w endokrynologii dorosłych, dużo mniejsze natomiast w endokrynologii dziecięcej. Opiekuję się 6–7-letnią dziewczynką. Stężenie TSH wynosi u niej około 6,6 mU/l; wyniki fT4 i fT3 są w normie – bliżej jej dolnej granicy. Skierowałem dziecko do endokrynologa i zaleciłem 1/4 z 25 µg, czyli 6,25 µg lewotyroksyny. Czy postąpiłem prawidłowo?

Odpowiedź

U przedstawionego dziecka wyniki badań biochemicznych nie upoważniają do rozpoznania jawnej niedoczynności tarczycy. Do podjęcia decyzji terapeutycznej konieczne jest uzupełnienie diagnostyki: powtórne oznaczenie TSH, fT4, oznaczenie przeciwciał przeciwko tyreoperoksydazie i tyreoglobulinie, wykonanie morfologii i lipidogramu, dokładna ocena auksologiczna, tj. pomiar wzrostu, masy ciała, obliczenie BMI i tempa wzrastania. Warto też pamiętać, że w celu interpretacji wyniku TSH należy uwzględnić normy dostosowane do wieku pacjenta oraz wyniki oceny auksologicznej. Wiadomo bowiem, że stężenie TSH u dzieci osiąga nieco większe wartości niż u dorosłych, a u dzieci z nadwagą lub otyłością zwykle jest większe niż u szczupłych (zwykle 5–7 mU/l). Na rozpoznanie jawnej niedoczynności tarczycy wskazuje zmniejszone stężenie fT4. W przypadku stwierdzenia zwiększonego stężenia TSH przy prawidłowym stężeniu fT4, bez klinicznych objawów niedoczynności tarczycy, można rozpoznać subkliniczną niedoczynność tarczycy, która zgodnie z obecną wiedzą u dzieci i dorosłych wymaga jedynie systematycznej kontroli, a nie leczenia. Podstawę do rozpoczęcia substytucji L-tyroksyną stanowi stwierdzenie zmniejszonego stężenia fT4 i/lub istotnych objawów klinicznych niedoczynności tarczycy. U dzieci objawy te obejmują: zmniejszenie tempa wzrastania, dyslipidemię oraz niedokrwistość (po uprzednim wykluczeniu innych przyczyn tych zaburzeń).

Ponadto, niezależnie od stężenia fT4 i objawów, leczenie zaleca się u dzieci <3. rż., u których zwiększone stężenie TSH utrzymuje się od okresu niemowlęcego, a także u kobiet w ciąży i planujących ciążę. Leczenie rozważa się także u osób po przebytym napromienianiu szyi lub z wrodzonymi wadami budowy tarczycy (np. hemiagenezja).

Jeśli u opisanej pacjentki nie stwierdzono zmniejszenia tempa wzrastania, hipercholesterolemii ani niedokrwistości, należy zakończyć rozpoczęte leczenie i po 6–8 tygodniach powtórzyć oznaczenie TSH i fT4. Jeśli w powtórnym badaniu wartość fT4 będzie prawidłowa, nie ma podstaw do leczenia substytucyjnego. Należy natomiast okresowo kontrolować stężenie TSH i fT4 (przy ujemnym wyniku oznaczenia przeciwciał co rok, przy obecnych przeciwciałach co 6–12 miesięcy). Jeżeli u dziecka występuje nadwaga lub otyłość, w pierwszej kolejności trzeba zmodyfikować dietę i zalecić zwiększenie aktywności fizycznej, tak aby uzyskać stabilizację (brak przyrostu) masy ciała lub stopniową jej redukcję. (2016)

Piśmiennictwo

1. Lazarus J., Brown R.S., Daumerie C. i wsp.: European Thyroid Association Guidelines for the Management of Subclinical Hypothyroidism in Pregnancy and in Children. Eur. Thyroid J., 2014; 3: 76–94