Jak należy postępować w razie wystąpienia choroby (np. zakaźnej, przebiegającej z gorączką) u dziecka chorego na cukrzycę?

W razie infekcji dzieci chore na cukrzycę powinny otrzymywać leczenie zgodne z ogólnie przyjętymi standardami postępowania. Problemem u tych pacjentów jest prawidłowa modyfikacja dawki insuliny. Rodzina dziecka chorego na cukrzycę powinna być przeszkolona przez zespół diabetologiczny w zakresie modyfikacji dawki insuliny w przypadku infekcji. Ponadto w razie problemów z wyrównaniem glikemii rodzice mogą się skontaktować telefonicznie z zespołem diabetologicznym, który jest dostępny przez całą dobę.

Dzieci chore na cukrzycę typu 1 są leczone insuliną, którą podaje się za pomocą wielokrotnych wstrzyknięć lub pompy insulinowej. Osoby leczone za pomocą wielokrotnych wstrzyknięć otrzymują do posiłków insulinę ludzką krótko działającą lub szybko działający analog. Dodatkowo, aby pokryć zapotrzebowanie podstawowe, podaje się długo działający analog lub insulinę ludzką o przedłużonym działaniu (Neutral Protamin Hagedorn, NPH). Dawka dobowa insuliny jest u tych pacjentów sumą dawki insuliny posiłkowej oraz insuliny zaspokajającej zapotrzebowanie podstawowe. W pompie insulinowej stosuje się tylko szybko działający analog insuliny. U tych pacjentów dawkę dobową insuliny łatwo można odczytać z historii zapisanej w pompie insulinowej.

W trakcie choroby przebiegającej z gorączką zwykle zwiększa się zapotrzebowanie na insulinę. W zależności od nasilenia choroby zapotrzebowanie na insulinę może się zwiększyć w różnym stopniu. Przedłużająca się hiperglikemia może nasilić produkcję ciał ketonowych i prowadzić do rozwoju kwasicy ketonowej. Każdy pacjent chory na cukrzycę typu 1 powinien się zaopatrzyć w objęte refundacją paski do oznaczenia acetonu w próbce moczu (KetoDiastix). W sprzedaży dostępne są również nieobjęte refundacją paski do oznaczenia kwasu ß-hydroksymasłowego we krwi za pomocą glukometru Optium Xido (Abbott). Na początku infekcji trudno jest dokładnie przewidzieć, o ile będzie trzeba zwiększyć dobową dawkę insuliny, dlatego konieczne są częste pomiary glikemii (co 2–4 h) oraz oznaczanie ketonów. Zaleca się utrzymanie glikemii na poziomie 70–180 mg/dl (4–10 mmol/l).

W przypadku hiperglikemii bez obecności ketonów lub z ich śladową obecnością zaleca się podanie dodatkowej dawki korekcyjnej insuliny w postaci szybko działającego analogu lub krótko działającej insuliny ludzkiej w objętości 5–10% dobowej dawki insuliny, czyli około 0,05–0,1 j./kg mc. W praktyce pacjenci zwykle wiedzą, o ile zmniejszy się glikemia po podaniu 1 jednostki insuliny i sami obliczają sobie dawkę korekcyjną insuliny. W razie potrzeby dawkę korekcyjną insuliny należy podawać co około 2 godziny aż do normalizacji glikemii. Dodatkowo warto jest zwiększyć o około 30–50% lub więcej dawkę insuliny pokrywającej zapotrzebowanie podstawowe (długo działający analog lub insulina o przedłużonym działaniu [NPH] w pompie insulinowej – baza). W przypadku zwiększenia dawki insuliny pokrywającej zapotrzebowanie podstawowe konieczne są pomiary glikemii w nocy w celu zapobiegania niedocukrzeniu. W kolejnym dniu choroby zwykle trzeba zwiększyć dawkę insuliny posiłkowej (wskaźnik insulina/wymiennik). W okresie zdrowienia dawki insuliny zazwyczaj ulegają zmniejszeniu.

Przedłużająca się hiperglikemia może skutkować narastającą produkcją ketonów i rozwojem kwasicy ketonowej. Na rozwój kwasicy ketonowej szczególnie narażone są dzieci z przewlekle źle wyrównaną cukrzycą, które nie współpracują, nie oznaczają glikemii, a insulinę przyjmują nieregularnie. Na zwiększone ryzyko kwasicy ketonowej narażeni są również pacjenci stosujący terapię pompową. Nierozpoznana okluzja zestawu infuzyjnego powoduje u nich całkowite odcięcie dopływu insuliny i narastającą ketozę, dlatego pacjenci są szkoleni w zakresie rozpoznawania pierwszych objawów zakwaszenia organizmu. Jeżeli hiperglikemii towarzyszy ból brzucha, wymioty lub zapach acetonu z ust, pacjent powinien oznaczyć ketony. W przypadku stwierdzenia hiperglikemii oraz średniej lub dużej ilości ketonów, należy zwiększyć dawkę korekcyjną insuliny do 10–20% dawki dobowej, czyli około 0,1–0,2 j./kg mc. Należy podać szybko działający analog lub krótko działającą insulinę ludzką. W praktyce pacjenci zwykle są proszeni o 2-krotne zwiększenie dotychczas stosowanej dawki korekcyjnej insuliny. Insulinę należy podać penem. W tej sytuacji nie należy podawać dawki korekcyjnej za pomocą pompy insulinowej. Osoby stosujące terapię pompową powinny wymienić zestaw infuzyjny razem z pojemnikiem na insulinę i zwiększyć o 200% bazową dawkę insuliny na około 4 godziny. Kolejne pomiary glikemii należy wykonywać co 2 godziny i w zależności od wyników podawać dodatkowe dawki korekcyjne insuliny. W celu nawodnienia i szybszego odkwaszenia organizmu zaleca się picie wody z cytryną. W przypadku nasilonych wymiotów, odwodnienia lub pojawienia się oddechu Kussmaula, pacjenta należy natychmiast przewieźć do szpitala. (2016)

Piśmiennictwo

1. Brink S., Joel D., Laffel L. i wsp.: A Consensus Statement from the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes: Sick day management in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes, 2014; 15 (supl. 20): 193–202
2. Danne T., Bangstad H.J., Deeb L. i wsp.: Insulin treatment in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes, 2014; 15 (supl. 20): 115–134
3. Wolfsdorf J.I., Allgrove J., Craig M.E. i wsp.: A Consensus Statement from the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes: Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatric Diabetes, 2014; 15 (supl. 20): 154–179