Jakie są najważniejsze zasady leczenia cukrzycowej kwasicy ketonowej?

Pytanie nadesłane do redakcji

Jakie są podstawowe zasady leczenia ketokwasicy cukrzycowej (nawadnianie, rodzaje płynów, włączanie i dawkowanie insuliny, stosowanie wodorowęglanów, wyrównywanie zaburzeń wynikających z leczenia [np. hipokalemii])?

Odpowiedź

Podstawową zasadą leczenia ketokwasicy jest unikanie agresywnego postępowania sprzyjającego wystąpieniu groźnych powikłań, w tym obrzęku mózgu, co znajduje odzwierciedlenie w ostatnio zmienionych zaleceniach. Aktualne zalecenia Czytelnik znajdzie w co roku aktualizowanych wytycznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD). Postępowanie w ketokwasicy cukrzycowej zależy od stanu klinicznego pacjenta – stanu świadomości, wydolności krążeniowo-oddechowej, stopnia odwodnienia, towarzyszących zaburzeń elektrolitowych i równowagi kwasowo-zasadowej. W najbardziej skrajnych przypadkach – w stanie wstrząsu – wstępne postępowanie polega na wykonaniu czynności resuscytacyjnych. Natomiast u pacjentów bez objawów wstrząsu postępowanie obejmuje:

• nawodnienie – stosujemy dożylnie 0,9% roztwór NaCl, w pierwszej godzinie 10 ml/kg mc./h, następnie 5 ml/kg mc./h, w sumie nie przekraczając 4 l/m2 w pierwszej dobie (w przypadku glikemii <250–300 mg/dl – zmiana płynu na 0,45% NaCl z 5% glukozą). Pełne wyrównanie niedoborów płynowych należy rozłożyć na 48 godzin. U dzieci <2. roku życia od początku należy stsować dożylny roztwór glukozy.

• insulinoterapię – wlew i.v. przy użyciu pompy infuzyjnej – zwykle 60–120 min po rozpoczęciu nawadniania dożylnego oraz po wykluczeniu hipokaliemii – początek: 0,05–0,1 j./kg mc./h (wyjątek dzieci <20 kg: dawka 0,03–0,05 j./kg mc./h). Tempo wlewu należy dostosować do spadków glikemii (nie powinny przekraczać 80 mg/dl/h);

• wyrównanie zaburzeń elektrolitowych – potas podaje się w formie 15% roztworu chlorku potasu, po wykluczeniu hiperkaliemii i upewnieniu się, że diureza jest zachowana. Stężenie K >5,5 mmol/l stanowi przeciwwskazanie do jego podawania. W celu uzupełnienia niedoborów potasu zwykle dodaje się 20 mmol KCl na 500 ml kroplówki (10 ml 15% KCl/500 ml NaCl). Gdy stężenie K wynosi <3 mmol/l, należy wstrzymać podawanie insuliny. Wskazane jest wykonanie EKG w celu monitorowania załamka T. Stężenie sodu w surowicy zwykle jest zmniejszone na skutek hiperglikemii i zwiększenia frakcji lipidowej osocza. Skorygowane stężenie sodu obliczamy, dodając do wyjściowego stężenia sodu 1,6 mmol/l na każde 100 mg% glukozy >100 mg%. Pacjenci nie wymagają rutynowo uzupełniania fosforanów, wapnia i magnezu.

• wyrównanie zaburzeń kwasowo-zasadowych – obecnie nie zaleca się stosowania wodorowęglanów w wyrównywaniu ketokwasicy cukrzycowej. Zastosowanie NaHCO3 jest wskazane jedynie w zagrażającej życiu hiperkaliemii.

• monitorowanie stanu chorego – czynność serca, oddechy, ciśnienie tętnicze, bilans płynów, glikemia co godzinę, ocena glikozurii i ketonurii, elektrolity, gazometria, stan neurologiczny.

Piśmiennictwo

1. Cukrzyca u dzieci i młodzieży. (W:) Zalecenia Kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2015. Stanowisko PTD. Diabetologia Kliniczna, 2015; 4 (supl.): 42–47
2. Wolfsdorf J.I., Allgrove J., Craig M.E. i wsp.: Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. (W:) ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 Compendium. Pediatric Diabetes, 2014; 15 (supl. 20): 154–179