Wbrew oczekiwaniom w roku 2012 nadal nie potwierdzono korzyści z długoterminowego leczenia profilaktycznego dzieci z OPM, zwłaszcza niższych stopni. Brak jednoznacznego stanowiska, sprzeczne wyniki dotychczasowych badań i ich słaba wiarygodność (badania bez randomizacji, bez grupy kontrolnej z placebo, obejmujące niewielkie grupy) uniemożliwiały opracowanie wiarygodnych zaleceń i skłoniły badaczy do rozpoczęcia nowego, wieloośrodkowego badania z randomizacją i grupą kontrolną otrzymującą placebo (National Institute of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases – NIH/NIDDK). Wyniki tego badania prawdopodobnie pozwolą ustalić znaczenie profilaktyki przeciwzapalnej w zapobieganiu ZUM (i jego nawrotom) u dzieci w wieku od 2 miesięcy do 5 lat z OPM od I do IV stopnia oraz z pierwszym epizodem ZUM. Wyniki 10-letniej obserwacji dzieci z OPM ogłoszone przez badaczy szwedzkich jako kontynuacja obserwacji Jodala i Lindberga z 1999 roku oraz wytyczne AUA i AAP podważyły celowość leczenia profilaktycznego, zwłaszcza u dzieci z odpływami niższych stopni. Amerykanie stwierdzili wręcz, że profilaktyczne stosowanie antybiotyków nie zapobiegało nawrotom ZUM ani w populacji ogólnej, ani u dzieci z rozpoznanym OPM w stopniu I–IV, choć nie było w tej kwestii zgodności. Według wytycznych AUA, profilaktykę przeciwzapalną należy stosować u wszystkich dzieci <1. roku życia z OPM (niezależnie od jego stopnia) i nawrotami ZUM przebiegającymi z gorączką oraz u dzieci z OPM III–V stopnia (niezależnie od występowania objawów ZUM). Natomiast u dzieci z OPM I i II stopnia bez nawrotów ZUM przebiegających z gorączką można rozważyć takie postępowanie. U dzieci >1. roku życia postępowanie profilaktyczne jest wskazane w przypadku współistnienia objawów dysfunkcji dolnego układu moczowego (lower urinary tract dysfunction – LUTD) lub zaburzeń czynnościowych jelita grubego, niezależnie od stopnia OPM, ale należy je rozważyć, jeżeli czynność jelita grubego jest prawidłowa. AUA zwraca uwagę, aby profilaktykę przeciwzapalną rozważyć także u dzieci z OPM I–IV stopnia, u których nie stwierdza się objawów klinicznych, zmian bliznowatych i LUTD. Dla dzieci z OPM V stopnia nie sprecyzowano zaleceń. W badaniu PRIVENT rozpoznano OPM u 42% spośród badanych dzieci i potwierdzono celowość leczenia profilaktycznego (leczenie 14 dzieci zapobiegało 1 nawrotowi ZUM [NNT: 14]). Brak przekonujących danych dotyczących odległych wyników leczenia operacyjnego i zachowawczego OPM u dzieci nie pozwala udzielić jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, czy profilaktyczne leczenie dzieci z OPM jest celowe. Z jednej strony istnieje podejrzenie, że rezygnacja z leczenia przewlekłego zwiększa ryzyko bliznowacenia w nerkach, a z drugiej zwiększa ono ryzyko rozwoju oporności drobnoustrojów na stosowane leki (dotyczy ok. 10% pacjentów) oraz niepotrzebnie naraża dzieci na skutki uboczne terapii. Coraz więcej danych wskazuje, że profilaktyka przeciwbakteryjna u dzieci z OPM niskich stopni (I–III) nie przynosi oczekiwanych korzyści oraz nie zmniejsza ryzyka nawrotów OOZN ani uszkodzenia miąższu nerkowego. W opublikowanych w 2012 roku wytycznych European Association of Urology (EAU) zdefiniowano możliwości leczenia zachowawczego dzieci z OPM. W pierwszej kolejności należy ocenić, czy występują objawy LUTD (takie jak parcie, niekontrolowane parcie i/lub mikcja, wstrzymywanie mikcji, słaby strumień moczu i częstomocz, które towarzyszą zarówno ZUM, jak i objawom dysfunkcji wypełniania lub opróżniania pęcherza). Leczenie tych zaburzeń u dzieci z LUTD, polegające na ćwiczeniu mikcji, ma charakter priorytetowy, niezależnie od przyjęcia postawy wyczekującej i wnikliwej obserwacji pacjenta. Dopiero w dalszej kolejności należy rozważyć przerywaną lub ciągłą profilaktykę przeciwbakteryjną w celu zapobiegania nawrotom ZUM z gorączką.
Istnieje wiele dowodów, że OPM nie uszkadza nerki, o ile nie towarzyszy mu zakażenie. W tym świetle szczególnego znaczenia nabiera aktualnie prowadzone w Stanach Zjednoczonych badanie RIVUR, które prawdopodobnie pozwoli ustalić, czy rutynowe leczenie profilaktyczne dzieci z OPM jest uzasadnione. Wracając do wytycznych EAU, warto podkreślić, że ich autorzy nie zajęli jednoznacznego stanowiska w sprawie profilaktycznego podawania leków dzieciom z OPM, czyniąc to zagadnienie kontrowersyjne. Leczenia profilaktycznego nie należy stosować we wszystkich przypadkach, ponieważ korzyści z takiego postępowania potwierdzono tylko u dzieci z OPM III i IV stopnia. Podejmując decyzję o rozpoczęciu leczenia profilaktycznego, należy uwzględnić występowanie czynników ryzyka, takich jak młody wiek dziecka, nawracające ZUM, wysokość odpływu, opanowanie mikcji i dysfunkcja dolnych dróg moczowych. Na podstawie dostępnych danych nie można ustalić, ile powinna trwać taka profilaktyka. Z praktycznego punktu widzenia leczenie przeciwbakteryjne należy kontynuować do czasu opanowania przez dziecko umiejętności korzystania z toalety i wykluczenia dysfunkcji pęcherza. W przypadku przerwania leczenia profilaktycznego należy czujnie obserwować dziecko pod kątem nawrotów ZUM, zwłaszcza przebiegających z gorączką. Wszystkie argumenty za proponowanym leczeniem i przeciw niemu należy omówić z rodzicami dzieci z OPM. (2013, 2014)
Piśmiennictwo
Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek,
zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.
Szukasz poradni, oddziału lub SOR w swoim województwie? Chętnie pomożemy. Skorzystaj z naszej wyszukiwarki placówek.
Twój pacjent ma wątpliwości, kiedy powinien zgłosić się do lekarza? Potrzebuje adresu przychodni, szpitala, apteki? Poinformuj go o Doradcy Medycznym Medycyny Praktycznej