Czy zmieniły się zasady profilaktycznego leczenia przeciwzapalnego dzieci z odpływem pęcherzowo-moczowodowym?

01-01-2014
dr n. med. Iwona Ogarek
Klinika Nefrologii i Nadciśnienia Tętniczego Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie
prof. dr hab. n. med. Jacek A. Pietrzyk
Klinika Nefrologii i Nadciśnienia Tętniczego Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie

Wbrew oczekiwaniom w roku 2012 nadal nie potwierdzono korzyści z długoterminowego leczenia profilaktycznego dzieci z OPM, zwłaszcza niższych stopni. Brak jednoznacznego stanowiska, sprzeczne wyniki dotychczasowych badań i ich słaba wiarygodność (badania bez randomizacji, bez grupy kontrolnej z placebo, obejmujące niewielkie grupy) uniemożliwiały opracowanie wiarygodnych zaleceń i skłoniły badaczy do rozpoczęcia nowego, wieloośrodkowego badania z randomizacją i grupą kontrolną otrzymującą placebo (National Institute of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases – NIH/NIDDK). Wyniki tego badania prawdopodobnie pozwolą ustalić znaczenie profilaktyki przeciwzapalnej w zapobieganiu ZUM (i jego nawrotom) u dzieci w wieku od 2 miesięcy do 5 lat z OPM od I do IV stopnia oraz z pierwszym epizodem ZUM. Wyniki 10-letniej obserwacji dzieci z OPM ogłoszone przez badaczy szwedzkich jako kontynuacja obserwacji Jodala i Lindberga z 1999 roku oraz wytyczne AUAAAP podważyły celowość leczenia profilaktycznego, zwłaszcza u dzieci z odpływami niższych stopni. Amerykanie stwierdzili wręcz, że profilaktyczne stosowanie antybiotyków nie zapobiegało nawrotom ZUM ani w populacji ogólnej, ani u dzieci z rozpoznanym OPM w stopniu I–IV, choć nie było w tej kwestii zgodności. Według wytycznych AUA, profilaktykę przeciwzapalną należy stosować u wszystkich dzieci <1. roku życia z OPM (niezależnie od jego stopnia) i nawrotami ZUM przebiegającymi z gorączką oraz u dzieci z OPM III–V stopnia (niezależnie od występowania objawów ZUM). Natomiast u dzieci z OPM I i II stopnia bez nawrotów ZUM przebiegających z gorączką można rozważyć takie postępowanie. U dzieci >1. roku życia postępowanie profilaktyczne jest wskazane w przypadku współistnienia objawów dysfunkcji dolnego układu moczowego (lower urinary tract dysfunction LUTD) lub zaburzeń czynnościowych jelita grubego, niezależnie od stopnia OPM, ale należy je rozważyć, jeżeli czynność jelita grubego jest prawidłowa. AUA zwraca uwagę, aby profilaktykę przeciwzapalną rozważyć także u dzieci z OPM I–IV stopnia, u których nie stwierdza się objawów klinicznych, zmian bliznowatych i LUTD. Dla dzieci z OPM V stopnia nie sprecyzowano zaleceń.  W badaniu PRIVENT rozpoznano OPM u 42% spośród badanych dzieci i potwierdzono celowość leczenia profilaktycznego (leczenie 14 dzieci zapobiegało 1 nawrotowi ZUM [NNT: 14]). Brak przekonujących danych dotyczących odległych wyników leczenia operacyjnego i zachowawczego OPM u dzieci nie pozwala udzielić jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, czy profilaktyczne leczenie dzieci z OPM jest celowe. Z jednej strony istnieje podejrzenie, że rezygnacja z leczenia przewlekłego zwiększa ryzyko bliznowacenia w nerkach, a z drugiej zwiększa ono ryzyko rozwoju oporności drobnoustrojów na stosowane leki (dotyczy ok. 10% pacjentów) oraz niepotrzebnie naraża dzieci na skutki uboczne terapii. Coraz więcej danych wskazuje, że profilaktyka przeciwbakteryjna u dzieci z OPM niskich stopni (I–III) nie przynosi oczekiwanych korzyści oraz nie zmniejsza ryzyka nawrotów OOZN ani uszkodzenia miąższu nerkowego. W opublikowanych w 2012 roku wytycznych European Association of Urology (EAU) zdefiniowano możliwości leczenia zachowawczego dzieci z OPM. W pierwszej kolejności należy ocenić, czy występują objawy LUTD (takie jak parcie, niekontrolowane parcie i/lub mikcja, wstrzymywanie mikcji, słaby strumień moczu i częstomocz, które towarzyszą zarówno ZUM, jak i objawom dysfunkcji wypełniania lub opróżniania pęcherza). Leczenie tych zaburzeń u dzieci z LUTD, polegające na ćwiczeniu mikcji, ma charakter priorytetowy, niezależnie od przyjęcia postawy wyczekującej i wnikliwej obserwacji pacjenta. Dopiero w dalszej kolejności należy rozważyć przerywaną lub ciągłą profilaktykę przeciwbakteryjną w celu zapobiegania nawrotom ZUM z gorączką.

Istnieje wiele dowodów, że OPM nie uszkadza nerki, o ile nie towarzyszy mu zakażenie. W tym świetle szczególnego znaczenia nabiera aktualnie prowadzone w Stanach Zjednoczonych badanie RIVUR, które prawdopodobnie pozwoli ustalić, czy rutynowe leczenie profilaktyczne dzieci z OPM jest uzasadnione. Wracając do wytycznych EAU, warto podkreślić, że ich autorzy nie zajęli jednoznacznego stanowiska w sprawie profilaktycznego podawania leków dzieciom z OPM, czyniąc to zagadnienie kontrowersyjne. Leczenia profilaktycznego nie należy stosować we wszystkich przypadkach, ponieważ korzyści z takiego postępowania potwierdzono tylko u dzieci z OPM III i IV stopnia. Podejmując decyzję o rozpoczęciu leczenia profilaktycznego, należy uwzględnić występowanie czynników ryzyka, takich jak młody wiek dziecka, nawracające ZUM, wysokość odpływu, opanowanie mikcji i dysfunkcja dolnych dróg moczowych. Na podstawie dostępnych danych nie można ustalić, ile powinna trwać taka profilaktyka. Z praktycznego punktu widzenia leczenie przeciwbakteryjne należy kontynuować do czasu opanowania przez dziecko umiejętności korzystania z toalety i wykluczenia dysfunkcji pęcherza. W przypadku przerwania leczenia profilaktycznego należy czujnie obserwować dziecko pod kątem nawrotów ZUM, zwłaszcza przebiegających z gorączką. Wszystkie argumenty za proponowanym leczeniem i przeciw niemu należy omówić z rodzicami dzieci z OPM. (2013, 2014)

Piśmiennictwo

  1. American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality Improvement and Management Urinary tract infection. Clinical practice guidelines for diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2–24 months. Pediatrics, 2011; 128 (3): 595–610
  2. Brandström P., Esbjorner E., Herthelius M. i wsp.: The Swedish reflux trial in children, III: urinary tract infection pattern. J. Urol., 2010; 184: 286–291 
  3. Hunziker M., Mohanan N., D’Asta F. i wsp.: Incidence of Febrile Urinary Tract Infections in Children after Successful Endoscopic Treatment of Vesicoureteral Reflux: A Long-Term Follow-Up. J. Pediatr., 2012; 160: 1015–1020
  4. Matthews R., Carpenter M., Chesney R.: Controversies in the management in of vesico-ureteral reflux: rationale for the RIVUR Study. J. Ped. Urol., 2009; 5: 336–341
  5. Tekgul S., Riedmiller H., Hoebeke P. i wsp.: EAU guidelines on vesicoureteral reflux in children. European Urol., 2012; 62: 534–554
  6. Wan J., Skoog S. J., Hulbert W.C. i wsp.: Section on urology response to new guidelines for the diagnosis and management of UTI. Pediatrics, 2012; 129 (4): e1051–1053 
  7. Robinson J.: Antibiotic prophylaxis in vesicoureteral reflux. A practice revisited. Canadian Prarm. J., 2013; 146: 84–87

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Placówki

Szukasz poradni, oddziału lub SOR w swoim województwie? Chętnie pomożemy. Skorzystaj z naszej wyszukiwarki placówek.

Doradca medyczny

Twój pacjent ma wątpliwości, kiedy powinien zgłosić się do lekarza? Potrzebuje adresu przychodni, szpitala, apteki? Poinformuj go o Doradcy Medycznym Medycyny Praktycznej