Jak często wykonywać CUM u dziecka z rozpoznanym w 1. roku życia odpływem pęcherzowo-moczowodowy III stopnia (jednostronnym)? Czy zależy to od nawrotów ZUM?

Niestety jak dotąd nie ustalono, w jakim czasie po rozpoznaniu OPM, w przypadku jak wysokiego stopnia OPM oraz w jakim wieku dziecka należy powtarzać CUM. Interesujący schemat postępowania zaproponowali Thompson i wsp. Wykorzystując algorytmy optymalizacyjne i model drzewa decyzyjnego (decision tree model), autorzy ci wykazali, że korzystne są następujące działania:

• u dzieci <3. roku życia z niskim, pierwotnym OPM (I i II stopnia) oraz u dzieci w wieku 2 lat lub młodszych z jednostronnym OPM III stopnia CUM powinno się wykonywać co 2 lata, co pozwala (na podstawie retrospektywnej analizy materiału klinicznego), w porównaniu z CUM zlecanym raz na rok, zmniejszyć liczbę tych badań o 42% oraz koszty o 33%

• w przypadku dzieci ≤2. roku życia z OPM wyższego stopnia (obustronnym III stopnia oraz jedno- lub obustronnym IV stopnia) wykazano celowość wykonywania CUM co 3 lata, co pozwala zmniejszyć liczbę tych badań o 63% oraz koszty o 51%.

W przypadku opisanym w pytaniu CUM należy wykonać 2 lata po rozpoznaniu OPM. Jeżeli badanie nie wykaże obecności odpływu, należy zakończyć leczenie przeciwbakteryjne. Alternatywne do schematu opisanego powyżej postępowanie zaproponowali Estrada i wsp., którzy na podstawie wieloletniej obserwacji i badania przebiegu OPM u 2462 dzieci opracowali normogramy ustępowania OPM w ciągu 1–5 lat po rozpoznaniu w zależności od wieku, płci, jedno- lub obustronnego występowania OPM, stanu klinicznego i budowy anatomicznej moczowodu (podwojenie). Przewidywany roczny wskaźnik zmniejszania się stopnia odpływu zależał od wymienionych zmiennych. Warto się zapoznać z tą publikacją w oryginale i na jej podstawie zaplanować diagnostykę u dzieci z rozpoznanym OPM. Czas wykonania CUM należy zaplanować tak, aby potwierdzić ustąpienie odpływu. Opisane we wcześniejszych publikacjach czynniki ryzyka, takie jak współistniejące z OPM zaburzenia mikcji, LUTD, pojemność pęcherza, wystąpienie odpływu we wczesnej fazie cystogramu lub bliznowacenie i upośledzenie czynności nerki, do której ma miejsce OPM, opóźniały samoistne ustępowanie odpływów, jednak nie zostały uwzględnione na normogramach, tylko w komputerowych modelach predykcyjnych. Analizując skutki przyjęcia koncepcji diagnostycznej top-down approach wykazano, że o ile RS-DMSA była prawidłowa, to nie wykonując CUM nie wykryto OPM u 5–27% dzieci, ale też w ponad 50% przypadków CUM była zbędna!

Odrębnym zagadnieniem pozostaje natomiast ocena następstw obecności odpływu, tj. wykonanie po zakończeniu leczenia co najmniej raz w roku USG oraz okresowego wykonywania scyntygrafii nerek z DMSA pod kątem wykrycia blizn w nerce, do której miał miejsce odpływ. Szanse na spontaniczne ustąpienie odpływu III stopnia w okresie 5-letniej obserwacji wynoszą 60%. Nawroty ZUM nie uzasadnieniają przyśpieszenia terminu wykonania CUM. W piśmiennictwie anglojęzycznym podkreśla się, że w celu weryfikacji obecności lub ustąpienia OPM można wykonać cystografię nuklearną, która naraża pacjenta na mniejszą dawkę promieniowania w porównaniu z wielokrotnym wykonywaniem klasycznej CUM. (2013, 2014) 

Piśmiennictwo

1. Estrada C.R., Passerotti C.C., Graham D.A. i wsp.: Nomograms for predicting annual resolution rate of primary vesicoureteral reflux: results from 2462 children. J. Urol., 2009; 182: 1535–1541
2. Skoog S. J.: Vesicoureteral reflux nomograms – Can we use these in the clinic? J. Urol., 2009; 182: 1261–1262
3. Thompson M., Simon SD., Shatma V. i wsp.: Timing of follow-up voiding cystouretrogram in children with primary reflux: develomement and application of clinical algorithm. Pediatrics, 2005; 115: 426–434
4. Knudson M. J., Austin J. C., Wald M.: Computational model for predicting a chance of early resolution in children with vesicoureteral reflux. J. Urol., 2007; 178: 1824–1829
5. Hansson S.: Urinary tract infection in children: the point of view of pediatric nephrologist. J. Urol., 2004; 172: 1071–1074