Jak postępować w przypadku wykrycia moczanów bezpostaciowych w badaniu ogólnym moczu u zdrowego niemowlęcia?

Stwierdzenie podczas badania ogólnego moczu kryształków kwasu moczowego, moczanów, szczawianu wapnia lub fosforanów wapnia w osadzie (ich obecność zależy od pH, stopnia zagęszczenia i temperatury moczu) ma ograniczone praktyczne znaczenie, ponieważ mogą się one pojawiać również u dzieci zdrowych.

Występowanie u zdrowego niemowlęcia moczanów bezpostaciowych w badaniu ogólnym moczu stanowi jednak wskazanie do powtórzenia badania po odpowiednim nawodnieniu dziecka (należy zwrócić uwagę na prawidłowe wartości pH moczu i prawidłowy ciężar właściwy moczu).

W badaniu ogólnym świeżo oddanego prawidłowego moczu kryształy nie powinny występować; pojawiają się niekiedy po ochłodzeniu i przy przechowywaniu moczu do badania. Stwierdzenie kryształków w osadzie świeżo oddanego moczu wskazuje na ich powstawanie in vivo i może mieć znaczenie diagnostyczne.

W przypadkach krystalurii kwasu moczowego lub moczanów, powtarzających się pomimo prawidłowego nawodnienia i pH moczu, istnieją wskazania do szybkiej diagnostyki w kierunku metabolicznych predyspozycji do tworzenia się złogów w układzie moczowym. Bezwzględnie konieczna jest natomiast dodatkowa diagnostyka u dziecka z kamicą nerkową.

Metaboliczne predyspozycje do tworzenia się złogów w układzie moczowym obejmują:

I. Zwiększone stężenie kwasu moczowego w moczu:

1) nadprodukcja kwasu moczowego:

– dna moczanowa

– chemioterapia nowotworów

– choroby mieloproliferacyjne

– spożycie pokarmów bogatopurynowych

2) zaburzenia cewkowego transportu kwasu moczowego:

– wrodzone (zwiększenie sekrecji cewkowej i/lub zmniejszenie posekrecyjnej reabsorpcji kwasu moczowego)

– stosowane leki (probenecyd, salicylany)

3) zmniejszenie przepływu cewkowego w procesie zagęszczania moczu:

– zmniejszona objętość przyjętych płynów

– utrata płynów na drodze pozanerkowej (biegunka, przetoki, obfite pocenie).

II. Zbyt kwaśny odczyn pH moczu (<5,7)

1) utrata zasad w przewodzie pokarmowym (kwasica nieoddechowa hiperchloremiczna z prawidłową luką anionową surowicy, ujemna luka anionowa moczu: Na + K

2) kwasice organiczne (mleczanowa)

3) defekt amoniogenezy w kanalikach nerkowych (pH moczu <5,5; luka anionowa moczu dodatnia: Na + K >Cl [mmol/l])

Urykozurię można ocenić na podstawie oznaczeń stężenia kreatyniny i kwasu moczowego w surowicy i moczu, posługując się wzorem.

Poniżej dla zainteresowanych czytelników opisano charakterystyczne cechy moczanów. Identyfikacja kryształów opiera się na ich wyglądzie w obrazie mikroskopowym z uwzględnieniem wartości pH, przy której się pojawiają. Na tworzenie się kryształów w osadzie moczu w warunkach in vivo wpływają:

– stężenie składników przesączu kłębuszkowego rozpuszczonych w moczu

– wartość pH moczu

– szybkość przepływu moczu przez cewki dalsze, zależna od procesu zagęszczania moczu.

Przy nadmiernym zagęszczeniu substancji rozpuszczonych w moczu powstaje roztwór przesycony, w którym (przy odpowiedniej wartości pH) zachodzi proces krystalizacji. Na tworzenie się kryształów w osadzie moczu w warunkach in vitro, zwłaszcza przy przechowywaniu moczu do badania, wpływają:

– stężenie substancji rozpuszczonych w moczu

– wartość pH moczu

– czas przechowywania

– temperatura moczu (pokojowa, lodówki).

W zależności od pH moczu kwas moczowy może dawać różne postaci kryształów w osadzie. Przy pH moczu 5,7–7,0 kwas moczowy występuje w formie zjonizowanej jako sól moczanowa (sodowa, potasowa, magnezowa lub wapniowa) i może wytrącać się w postaci bezpostaciowych moczanów. W obrazie mikroskopowym są one widoczne jako małe żółtobrązowe ziarenka. Ponieważ w świeżo oddanym moczu zwykle nie występują, natomiast mogą się pojawić po jego ochłodzeniu, ich obecność w osadzie moczu zwykle nie ma znaczenia klinicznego. Rozpuszczają się w roztworach zasadowych lub po podgrzaniu.

Po dodaniu kwasu octowego bezpostaciowe moczany przekształcają się w kryształy kwasu moczowego. Ponadto w moczu mogą występować kryształy kwaśnych moczanów sodowych, potasowych lub amonowych – w postaci żółtobrązowych kulek – oraz moczanu sodowego – w postaci bezbarwnych lub lekko żółtych ołówkowych słupków. Przy pH moczu <5,7 tworzą się kryształy kwasu moczowego – sześcienne kostki lub kryształki diamentu o zabarwieniu od żółtego do pomarańczowo-brązowego. (2015)

Piśmiennictwo

1. Bunzel N.A.: Badanie mikroskopowe moczu. [W:] Diagnostyka Laboratoryjna. 1. Nerka i badania laboratoryjne moczu. Elsevier Urban & Partner. Wrocław, 2010: 185–252
2. La Manna A., Polito C. i wsp.: Hyperuricosuria in children: clinical presentation and natural history. Pediatrics, 2001; 107 (1): 86–90
3. Zawadzki J., Januszewicz P.: Zaburzenia cewkowego transportu kwasu moczowego prowadzące do hipourykemii. Pol. Arch. Med. Wewn., 1993; 89: 142–149
4. Stapleton F.B., Nash D.A.: A screening test for hyperuricosuria. J. Pediatr., 1983; 102 (1): 88–90