Czy podawanie furosemidu lub innych diuretyków jest korzystne w przypadku znacznie zmniejszonej diurezy (ostrego uszkodzenia nerek) u dziecka?

Ostre uszkodzenie nerek (acute kidney injury – AKI) u dzieci najczęściej ma przyczyny przednerkowe, uszkadzające nerki w mechanizmie ich niedokrwienia. W przebiegu niedokrwiennego AKI najbardziej podatne na uszkodzenie są piramidy nerkowe, w tym zwłaszcza wstępująca część pętli Henlego oraz odcinek S3 cewki proksymalnej.1

Na korzyść stosowania diuretyków pętlowych w AKI przemawiają następujące argumenty; diuretyki pętlowe:

1. hamując kotransporter Na–K–Cl2 we wstępującej części pętli Henlego, zmniejszają transport przezbłonowy i tym samym zapotrzebowanie komórek na energię2 poprawiając przepływ moczu przez cewki,

2. wypłukują z nich osad oraz złuszczone komórki, co zapobiega obturacji cewek3

3. zmniejszają ryzyko wstecznej filtracji pramoczu do śródmiąższu nerek4

4. zmniejszają opór naczyniowy naczyń nerkowych, przez co poprawiają nerkowy przepływ krwi (w mechanizmie hamowania rozpadu PGE2).5

Są to przesłanki przedkliniczne, które nie zawsze przekładają się na korzyści kliniczne. Z kolei przegląd badań klinicznych oraz liczne metaanalizy nie dostarczyły mocnych, znamiennych statystycznie danych naukowych, że stosowanie furosemidu korzystnie wpływa na: przeżycie chorych z AKI, zachowanie funkcji nerek, konieczność wdrożenia terapii nerkozastępczej (renal replacement therapy – RRT) czy też długość trwania hospitalizacji.6-9

W niektórych badaniach wykazano natomiast zwiększone ryzyko ototoksyczności tej terapii: przejściowe szumy w uszach oraz trwałe uszkodzenia słuchu, a także ryzyko licznych interakcji lekowych oraz ryzyko obkurczania naczyń, co jest szczególnie niebezpieczne u osób z chorobami serca.6,11

Stosowanie furosemidu w oligurycznej postaci AKI ma zatem 2 zasadnicze cele:

1. zmniejszenie stopnia przewodnienia pacjenta, przez co podawanie leków, żywienia, preparatów krwiopochodnych jest bezpieczniejsze i nie wymaga ścisłych restrykcji objętości podawanych płynów12

2. ocenę reakcji nerek na diuretyk – rokowanie co do funkcji nerek jest korzystniejsze w przypadku dobrej odpowiedzi pacjenta na lek. Dalsze stosowanie diuretyku powinno być ograniczone jedynie do chorych, którzy pozytywnie zareagowali na jego podanie.12

Należy przy tym pamiętać, że podawanie dużych dawek diuretyków przez dłuższy czas wpływa na odroczenie decyzji o wdrożeniu RRT, co może zwiększać ryzyko zgonu.11 Obecnie coraz więcej nefrologów postępuje zgodnie z zasadą: „jeżeli tylko pomyślisz, że Twój chory może wymagać RRT – prawdopodobnie tak właśnie jest, i po prostu to zrób”.13

Piśmiennictwo

1. Heyman S.N., Shina A., Brezis M., Rosen S.: Proximal tubular injury attenuates outer medullary hypoxic damage: studies in perfused rat kidneys. Exp. Nephrol. 2002; 10: 259–266
2. Ahmed U.S., Iqbal H.I., Akbar S.R.: Furosemide in Acute Kidney Injury – A Vexed Issue. Austin J. Nephrol. Hypertens., 2014; 1 (5): 1025
3. Brezis M., Rosen S., Silva P., Epstein F.H.: Transport activity modifies thick ascending limb damage in the isolated perfused kidney. Kidney Int., 1984; 25: 65–72
4. Sward K., Valsson F., Sellgren J., Ricksten S.E.: Differential effects of human atrial natriuretic peptide and furosemide on glomerular filtration rate and renal oxygen consumption in humans. Intensive Care Med., 2005; 31: 79–85
5. Ludens J.H., Hook J.B., Brody M.J., Williamson H.E.: Enhancement of renal blood flow by furosemide. J. Pharmacol. Exp. Ther., 1968; 163: 456–460
6. Bagshaw S.M., Delaney A., Haase M. i wsp.: Loop diuretics in the management of acute renal failure: a systematic review and metaanalysis. Crit. Care Resusc., 2007; 9: 60–68
7. Mehta R.L., Pascual M.T., Soroko S., Chertow G.M.; PICARD Study Group: Diuretics, mortality, and nonrecovery of renal function in acute renal failure. JAMA, 2002; 288: 2547–2553
8. Uchino S., Doig G.S., Bellomo R. i wsp.: Beginning and Ending Supportive therapy for the Kidney (B.E.S.T Kidney) Investigators. Crit. Care Med., 2004; 32: 1669–1677
9. Hager B., Betschart M., Krapf R.: Effect of postoperative intravenous loop diuretic on renal function after major surgery. Schweiz. Med. Wochenschr., 1996; 126: 666–673
10. Ho K.M., Sheridan D.J.: Meta-analysis of frusemide to prevent or treat acute renal failure. BMJ, 2006; 333: 420
11. Ho K.M., Power B.M.: Benefits and risks of furosemide in acute kidney injury. Anaesthesia, 2010; 65 (3): 283–293
12. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int., 2012; 2: 1–138
13. Blakely S.: Renal replacement therapy on the ICU on one sheet of A4. Portsmouth Intensive Care Revision Course