Jakie tubulopatie najczęściej występują u dzieci i co jest ich przyczyną?

Choroby cewek nerkowych (tubulopatie) to grupa rzadkich chorób obejmujących wrodzone lub nabyte dysfunkcje cewek przy pierwotnie prawidłowym lub nieznacznie zmniejszonym wskaźniku przesączania kłębuszkowego (GFR).

Wrodzone (uwarunkowane genetycznie) zaburzenia cewek nerkowych mogą być pierwotne lub wtórne (w przebiegu chorób metabolicznych lub układu wewnątrzwydzielniczego). Są następstwem:

• zaburzenia syntezy swoistego białka transportowego w cewkach nerkowych

• zmniejszenia aktywności enzymów odpowiedzialnych za transport w nabłonku cewek nerkowych

• defektu receptorów dla hormonów regulujących czynność cewki nerkowej

• hamującego wpływu gromadzących się nieprawidłowych metabolitów.

Wymienione zaburzenia mogą prowadzić do upośledzenia transportu cewkowego – nerkowej utraty z moczem lub zmniejszonej cewkowej sekrecji związków, elektrolitów oraz wody.

Wrodzone choroby cewek nerkowych należą do rzadkich, a niektóre do ultrarzadkich chorób, głównie o autosomalnie recesywnym typie dziedziczenia. Zdarzają się także tubulopatie sprzężone z płcią (np.: rodzinna krzywica hipofosfatemiczna sprzężona z chromosomem X, choroba Denta, zespół Lowe’a, większość postaci moczówki nerkowej związanej z defektem receptora V2 dla wazopresyny).

Według Polskiego Rejestru Uwarunkowanych Genetycznie Tubulopatii (POLtube) najczęstsze tubulopatie to:

• rodzinna krzywica hipofosfatemiczna (1:20000)

• zespół Gitelmana (1:40000)

• cystynoza (1:100 000–200 000)

• choroba Denta (1:400 000)

• zespół Lowe’a (1:500 000)

• moczówka nerkowa (1–2:1 000 000)

• zespół Barttera (1:1 000 000)

• rodzinna hipomagnezemia z hiperkalciurią i nefrokalcynozą (familial hypomagnesaemia with hypercalciuria and nephrocalcinosis [FHHNC]; <1:1 000 000).

Z praktycznego punktu widzenia tubulopatie można podzielić na takie, które prowadzą i nie prowadzą do schyłkowej niewydolności nerek (SNN). SNN w przebiegu tubulopatii najczęściej rozwija się w wyniku uszkodzenia nerek w mechanizmie nefrokalcynozy, czyli zwiększenia ilości soli wapnia odkładanych w obrębie tkanki cewkowo-śródmiąższowej nerek. Do tubulopatii, które przebiegają z nefrokalcynozą (i które ostatecznie prowadzają do SNN), należy: FHHNC, dystalna kwasica cewkowa, zespół Lowe’a, choroba Denta oraz większość typów zespołu Barttera. Natomiast glukozuria nerkowa, zespół Gitelmana lub prawidłowo leczona moczówka nerkowa nie prowadzą do rozwoju SNN.

Z punktu widzenia diagnostycznego warto też pamiętać o tubulopatiach przebiegających z małocząsteczkowym białkomoczem cewkowym (pochodzącym z cewki bliższej), którego markerami są: α1-mikroglobulina, β2-mikroglobulina lub białko wiążące retinol. Do tej grupy należą: pierwotny zespół Fanconiego oraz liczne wtórne jego postaci (galaktozemia, tyrozynemia, fruktozemia, cytopatie mitochondrialne, glikogenoza typu XI [czyli zespół Fanconi-Bickel], cystynoza, zespół Lowe’a, choroba Denta, choroba Wilsona, zespół ARC [artrogrypoza, zaburzenia czynności płytek, żółtaczka cholestatyczna]).

Ponadto niektóre wrodzone tubulopatie przebiegają z nadciśnieniem tętniczym (zespół Gordona, zespół Liddla). Można je także klasyfikować w zależności od dominujących zaburzeń gospodarki magnezowej (hipomagnezemia), fosforanowej (hipofosfatemia), potasowej (hipo- lub hiperkaliemia), kwasowo-zasadowej (zasadowica lub kwasica metaboliczna), aktywności reninowej osocza i stężenia aldosteronu (zwiększone lub zmniejszone).

Podsumowując, tubulopatie są bardzo heterogenną grupą rzadkich zaburzeń, które należy leczyć w ośrodku specjalistycznym nefrologii dziecięcej. Dla większości z nich opracowano swoiste metody postępowania farmakologicznego.

Piśmiennictwo

1. Kołbuc M., Zaniew M.: Uwarunkowane genetycznie tubulopatie – diagnostyka i leczenie. Klinika pediatryczna. Neurometabolizm, 2019: 27
2. Tkaczyk M., Nowicki M.: Zaburzenia czynności cewek nerkowych. (W:) Nefrologia. Warszawa, Medical Tribune, 2017: 290–303
3. Moczulska A.: Tubulopatie. (W:) Pietrzyk J.J., Kwinta P. (red.): Pediatria. Tom 2. Kraków, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, 2018: 64–75