Podczas kilku pomiarów ciśnienia w gabinecie lekarskim u dziecka stwierdzono podwyższone ciśnienie. Według matki w domu dziecko ma ciśnienie prawidłowe. Dziecko reaguje bardzo emocjonalnie na wizytę u lekarza. Czy można uwierzyć matce? Czy zlecić badania diagnostyczne? Jak duży może być „emocjonalny/stresowy” wzrost ciśnienia? Jakie są kryteria rozpoznania nadciśnienia białego fartucha?

Wywiad lekarski oraz informacje zebrane od matki dziecka stanowią podstawę postępowania diagnostycznego. Nie ma zatem żadnego powodu, aby rodziców traktować jako osoby niewiarygodne tylko dlatego, że ich opis nie zgadza się z poglądem i oczekiwaniami lekarza. W celu potwierdzenia wiarygodności pomiarów ciśnienia wykonanych przez rodziców należy spytać, w jaki sposób rodzice mierzą ciśnienie i jakiego używają aparatu. Można też poprosić rodziców, aby ten aparat przynieśli na kolejną wizytę i sami zmierzyli nim ciśnienie dziecku w gabinecie.

Opisany przypadek odpowiada rozpoznaniu NBF, w którym wartości ciśnienia tętniczego mierzonego w trakcie wizyty lekarskiej są nieprawidłowe, natomiast w pomiarach domowych, wykonywanych przez pacjenta lub jego rodziców są prawidłowe. Podstawowe znaczenie w patogenezie NBF ma stres związany z badaniem lekarskim. Klasycznie, jako NBF opisywano przypadki nieprawidłowych wartości ciśnienia tętniczego mierzonego przez lekarza i jego prawidłowe wartości w przypadku dokonywania pomiaru przez pielęgniarkę. Natomiast w praktyce za NBF uważa się wszystkie przypadki nieprawidłowych wartości ciśnienia w pomiarach wykonywanych przez profesjonalistów medycznych (a więc zarówno lekarzy, jak i pielęgniarki), a prawidłowych w pomiarach domowych. Wykazano, że pomiary domowe wykonywane 2 razy dziennie przez 3 dni są wiarygodne i korelują z wartościami uzyskanymi w ambulatoryjnym automatycznym pomiarze ciśnienia tętniczego. Zgodnie z zaleceniami ESH wiarygodne są natomiast wartości pomiarów domowych wykonywanych przez 6–7 dni. Ciśnienie tętnicze mierzone w domu zazwyczaj jest niższe od wartości uzyskiwanych w gabinecie, dlatego należy stosować odpowiednie normy opublikowane w zaleceniach ESH. Prawidłowy zapis ciśnienia w ambulatoryjnym automatycznym pomiarze ciśnienia tętniczego często stanowi potwierdzenie NBF.

Związane z emocjami zwiększenie ciśnienia tętniczego może być bardzo duże i nierzadko przekracza górne granice normy o kilkadziesiąt mm Hg. Niemniej jednak ze względów praktycznych można uznać, że wartości skurczowego ciśnienia tętniczego przekraczające 200 mm Hg są nieprawidłowe niezależnie od metody pomiaru (choć trzeba pamiętać, że w sytuacjach stresowych, np. u sportowców bezpośrednio przed startem w zawodach, wartości ciśnienia skurczowego znacznie przekraczają 200 mm Hg).

Największym problemem dla lekarza jest ocena ryzyka związanego z NBF, które określają dwa przeciwstawne stanowiska. Zgodnie z klasycznym poglądem NBF jest łagodną postacią reakcji układu krążenia na stres i nie zwiększa ryzyka powikłań narządowych oraz utrwalenia nadciśnienia. Ostatnio wykazano jednak w kilku badaniach, że u wielu dorosłych i dzieci z NBF dochodzi do zdarzeń sercowo-naczyniowych (u dorosłych) i rozwoju powikłań narządowych (u dzieci). Częstość powikłań narządowych (przerost lewej komory) u dzieci z NBF jest podobna do częstości stwierdzanej u dzieci z utrwalonym nadciśnieniem pierwotnym lub pośrednia między grupą dzieci normotensyjnych i dzieci z utrwalonym nadciśnieniem pierwotnym. Towarzyszy temu nieprawidłowy dobowy rytm ciśnienia tętniczego wskazujący na utrzymujące się dłużej pobudzenie współczulnego układu nerwowego.

W aktualnych zleceniach nie sprecyzowano zasad postępowania z dzieckiem z NBF. Dosyć dokładnie opisano natomiast zasady postępowania i ewentualnie leczenia dzieci z NBF i towarzyszącymi chorobami przewlekłymi (cukrzyca, przewlekła choroba nerek). W przypadku dzieci bez towarzyszących chorób decyzje terapeutyczne należy podejmować na podstawie oceny uszkodzenia narządowego, ryzyka rodzinnego i towarzyszących zaburzeń metabolicznych. W każdym przypadku należy zalecić postępowanie niefarmakologiczne, które polega na zwiększeniu aktywności fizycznej (zmniejsza ośrodkowe pobudzenie układu współczulnego) i ewentualnych modyfikacjach dietetycznych. (2013, 2014)

Piśmiennictwo

1. Litwin M., Niemirska A., Ruzicka M. i wsp.: White coat hypertension – not rare and not benign? J. Am. Soc. Hypertens., 2009; 3: 416–423
2. Litwin M., Simonetti G.D., Niemirska A. i wsp.: Altered blood pressure rhythmicity in children with primary or white coat hypertension. Pediatr. Res., 2010; 67: 419–423
3. Lurbe E., Cifkova R., Cruikshank J.K. i wsp.: Management of high blood pressure in children and adolescents: Recommendations of the European Society of Hypertension. J. Hypertens., 2009; 27: 1719–1742
4. Mancia G., Bombelli M., Facchetti R. i wsp.: Long-term risk of sustained hypertension in white coat or masked hypertension. Hypertension, 2009; 54: 226–232
5. Wϋhl E., Hadtstein C., Mehls O. i wsp.: Home, clinic and ambulatory blood pressure monitoring in children with chronic renal failure. Pediatr. Res., 2004; 55: 492–497