Jakie postępowanie diagnostyczne zaleca się w przypadku wykrycia licznych szczawianów wapnia w moczu u dziecka?

Pytanie nadesłane do redakcji

U 7,5-letniej dziewczynki (były wcześniak) z uwagi na małą masę ciała i wzrost (3. centyl) zdecydowano o przeprowadzeniu badań diagnostycznych. Wyniki badań krwi były w normie (morfologia, ALT, kreatynina, glukoza, TSH), natomiast w wykonanym 3-krotnie badaniu moczu uzyskano następujący wynik: mocz lekko mętny, pH 6,0, ciężar właściwy 1,026; w osadzie: pojedyncze nabłonki płaskie, leukocyty 0–2 wpw, erytrocyty 0–2 wpw, bardzo liczne kryształy szczawianu wapnia, pojedyncze bakterie, dość liczne pasma śluzu (wcześniej dość liczne bakterie). Mocz pobierano do kubeczka po podmyciu Octeniseptem; dziewczynka bez objawów dyzurycznych. Czy zmętnienie moczu i kryształy szczawianu wapnia wymagają dodatkowej diagnostyki – np. USG brzucha, posiew moczu, badanie w kierunku przyczyn hiperkalciurii? Jakie inne parametry kontrolować w moczu?

Odpowiedź

Częstość występowania czystej kamicy wapniowo-szczawianowej (wewelit, wedelit) szacuje się na około 40% wszystkich przypadków kamicy wapniowej. Ponadto dość często występują złogi mieszane w postaci szczawianu i fosforanu wapnia (30–40%) oraz szczawianu wapnia w połączeniu z moczanami (około 5%).

Kryształy szczawianu wapnia w moczu dziecka mogą stanowić czynnik ryzyka zarówno rozwoju kamicy moczowej (obecność złogów w obrębie dróg odprowadzających mocz), jak i nefrokalcynozy (wapnicy nerek – czyli wysycenia solami wapnia piramid nerkowych). Kamica nerkowa jest chorobą cywilizacyjną, ściśle skorelowaną z zespołem polimetabolicznym, hiperinsulinizmem oraz epidemią otyłości. W przypadku stwierdzenia nefrokalcynozy zawsze należy przeprowadzić szczegółową diagnostykę w celu ustalenia jej przyczyny, wapnica jest bowiem poważnym czynnikiem ryzyka rozwoju schyłkowej niewydolności nerek i może mieć podłoże uwarunkowane genetycznie.

W przypadku kilkakrotnego wykrycia w moczu dziecka licznych kryształów szczawianu wapnia należy przeprowadzić diagnostykę w kierunku wyżej wymienionych patologii.

Diagnostyka powinna obejmować szczegółowy wywiad dotyczący: występowania kamicy moczowej i ewentualnie nefrokalcynozy w rodzinie, informacji na temat suplementacji farmakopealną postacią witaminy C, A, D3 (preparat, dawka, czas trwania suplementacji); stosowanej diety – głównie pod kątem zawartości białka zwierzęcego, wapnia, szczawianów, soli kuchennej, występowania biegunek, zespołu krótkiego jelita oraz ilości i jakości spożywanych płynów (napoje gazowane? stabilizowane kwasem ortofosforowym?).

W badaniu przedmiotowym należy pamiętać o pomiarze i odpowiedniej interpretacji ciśnienia tętniczego dziecka.

Podstawowe badania dodatkowe obejmują:

• badanie moczu ogólnie i bakteriologicznie

• dobową zbiórkę moczu, w którym należy oznaczyć: wapń, sód, magnez, fosforany, kwas moczowy, cytryniany, szczawiany; ewentualnie: białko i mikroalbuminurię (w zależności od sytuacji klinicznej)

• badanie drugiej porcji moczu (oznaczenie stosunku: Ca/kreatynina, Mg/kreatynina, Mg/Ca, szczawiany/kreatynina; cytryniany/kreatynina)

• oznaczenia z krwi obejmujące: równowagę kwasowo-zasadową, stężenie sodu, potasu, wapnia, fosforanów, kwasu moczowego, mocznika, kreatyniny oraz białka całkowitego.

Podstawowe badanie obrazowe – USG jamy brzusznej – należy wykonać ze zwróceniem szczególnej uwagi na układ moczowy (ocena echogeniczności piramid, stopnia wysycenia zatok nerkowych, obecności złogów w obrębie układów kielichowo-miedniczkowych oraz drogach odprowadzających mocz, obecności zastoju moczu). Można również rozważyć wykonanie przeglądowego zdjęcia RTG jamy brzusznej.

Do nadań specjalistycznych, które należy wykonać w przypadku stwierdzenia kamicy i/lub nefrokalcynozy lub innych nieprawidłowości w poprzednich badaniach, należy: stężenie cystatyny C, parathormonu, 25-hydroksykalcyferolu [25(OH)D3] oraz aktywność fosfatazy alkalicznej. (2016)

Piśmiennictwo

1. Duława J.: Czynniki rozwoju kamicy nerkowej. Forum Nefrologiczne, 2009; 2 (3): 184–188
2. Zawadzki J.: Pytania do eksperta. Kamica układu moczowego u dzieci.. Medycyna Praktyczna – Pediatria, 2013; 3; 82–86
3. Brzósko S., Mysliwiec M.: Kamica moczowa. [W:] Antczak A., Myśliwiec M., Pruszczyk P. (red.): Wielka interna. Myśliwiec M. (red.): Nefrologia. Medical Tribune Polska, Warszawa, 2010