Czy i które leki przeciwdepresyjne stanowią przeciwwskazanie do karmienia piersią?

Obecnie w leczeniu depresji stosuje się kilka grup leków. Najpopularniejsze są wybiórcze inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI). Stosuje się również nowsze generacje inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SRNI) oraz noradrenergiczne i swoiste serotoninergiczne leki przeciwdepresyjne (NaSSA). Z użycia nie wyszły także dobrze znane trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD), choć wskazania do ich zastosowania znacznie ograniczono.

Większość leków przeciwdepresyjnych przenika do mleka kobiecego w niewielkiej ilości ze względu na ich właściwości lipofilne, ale ich stężenie jest małe. Uważa się zatem, że są one bezpieczne dla dziecka i można je stosować u kobiet karmiących piersią, nie przerywając karmienia. Nie zaleca się również rutynowo monitorowania stężeń leków w osoczu niemowląt, ponieważ jest ono na tyle małe, że nie przekracza progu czułości większości testów laboratoryjnych.

Poszczególne preparaty mają jednak bardzo zróżnicowane właściwości farmakokinetyczne, różniąc się czasem półtrwania, zdolnością do kumulacji czy dawką względną (relative infant dose – RID), która pozwala oszacować narażenie dziecka na lek (tab.). RID określa odsetek dawki przyjmowanej przez kobietę karmiącą piersią (wyrażonej w mg w przeliczeniu na kg mc./24 h), którą z mlekiem kobiecym przyjmuje dziecko (ramka). Przyjmuje się, że w okresie karmienia piersią bezpiecznie można stosować lek, którego RID wynosi <10%. Większa wartość wskazuje natomiast, że narażenie dziecka na lek może mieć znaczenie kliniczne.

Klasyfikacja Hale’a, obejmująca 5 grup leków (L1–L5), powstała na podstawie doniesień dotyczących przyjmowania leków przez kobiety karmiące piersią. Uwzględniono w niej dane o stężeniu leku w mleku kobiecym i jego farmakokinetyce, a także dane o wystąpieniu skutków niepożądanych u dzieci w czasie karmienia piersią. Grupy leków według Hale’a:

• L1 i L2 – leki uznawane za bezpieczne

• L3 – leki potencjalnie ryzykowne lub nowe, o których nie ma żadnych doniesień

• L4 i L5 – leki ryzykowne i przeciwwskazane.

American Academy of Pediatrics (AAP) zaleca korzystanie z bezpłatnej, stale aktualizowanej internetowej bazy leków w laktacji LactMed (www.toxnet.nlm.nih.gov), w której – podobnie jak w klasyfikacji Hale’a – dokładnie omówiono poszczególne preparaty.

 Aktualnie uważa się, że lekami z wyboru w przypadku depresji u kobiety karmiącej piersią są sertralina i paroksetyna, które charakteryzują się małą wartością RID. Stosuje się je powszechnie od dłuższego czasu i jak dotąd nie opisano poważnych działań niepożądanych u dzieci karmionych przez matki przyjmujące te leki. Bezpieczny jest także citalopram i escitalopram z tej samej grupy SSRI.

Z grupy TLPD lekami z wyboru są amitryptylina i imipramina. Ciekawym lekiem ze względu na małą wartość RID wydaje się mirtazapina – w dotychczasowych 4 doniesieniach nie opisano działań niepożądanych u niemowląt, ale dotyczyły one zaledwie 11 dzieci. Ze względu na ograniczone dane na temat tego leku autorzy przeglądu systematycznego uznali, że na ich podstawie nie można sformułować jednoznacznych zaleceń.

Dobrym profilem bezpieczeństwa u ciężarnych charakteryzuje się fluoksetyna, ale niektórzy autorzy nie zalecają jej nawet w czasie laktacji ze względu na ryzyko istotnej kumulacji w organizmie niemowlęcia, a tym samym zwiększone ryzyko wywołania działań niepożądanych. RID fluoksetyny oscyluje na granicy 10%, choć Hale sklasyfikował ją do grupy leków bezpiecznych (grupa L2). Jeśli depresja ujawnia się u kobiety po porodzie, to oczywiste wydaje się, że należy zastosować leki zapewniające maksymalne bezpieczeństwo karmienia piersią. Trudniejsza sytuacja jest w przypadku kobiet, które leczono fluoksetyną już w czasie ciąży, a niekiedy nawet wiele lat wcześniej. Ogólna zasada mówi, że jeśli depresja jest dobrze kontrolowana, to nie powinno się zmieniać leku bez istotnego uzasadnienia. Jeśli matka pragnie karmić swoje dziecko piersią, to warto rozważyć zmianę leku, choć może się to wiązać z pogorszeniem objawów. Można też rozważyć karmienie piersią bez zmiany leku, ale stosować go w najmniejszej skutecznej dawce i monitorować uważnie dziecko pod kątem wystąpienia skutków niepożądanych (sedacja, drżenie). W przypadku fluoksetyny zaleca się dodatkowo odciągnięcie mleka 8–9 h po przyjęciu leku i wylanie go, ponieważ wtedy stężenie leku w pokarmie jest największe.

Podejmując decyzję o wyborze leku przeciwdepresyjnego, trzeba uwzględniać także sytuację dziecka: jego wiek (wcześniak, noworodek urodzony w fizjologicznym terminie, niemowlę) i dodatkowe obciążenia zdrowotne. U starszych niemowląt lepiej funkcjonują szlaki metabolizmu i wydalania leków, a więc narażenie na lek jest mniejsze. Ponadto zjadają one mniej mleka w przeliczeniu na masę ciała. Spożycie mleka jest także małe w pierwszych dobach po porodzie w okresie wydzielania siary i wynosi nie więcej niż 30–100 ml/24 h.

Niestety, praktycznie nie ma doniesień na temat długofalowego (perspektywa wieloletnia) rozwoju neurobehawioralnego i poznawczego dzieci, których matki podczas karmienia piersią przyjmowały leki przeciwdepresyjne. W 11 badaniach (paroksetyna [69 dzieci], fluoksetyna [216 dzieci], fluwoksamina [1 dziecko], sertralina [8 dzieci], citalopram [11 dzieci]) nie zaobserwowano zaburzeń w rozwoju dzieci narażonych na leki z grupy SSRI w okresie prenatalnym lub postnatalnym. W 2 badaniach (fluoksetyna [7 dzieci], paroksetyna [8 dzieci]) wykazano możliwy niewielki wpływ na rozwój motoryczny dziecka. Większość z tych badań dotyczyła rozwoju tylko w ciągu pierwszych lat życia. Badano przede wszystkim fluoksetynę i paroksetynę, a więc o pozostałych SSRI wciąż niewiele wiadomo.

Nie można zrezygnować z farmakologicznego leczenia depresji u matki (jeśli jest wskazane) tylko ze względu na karmienie piersią. Wiadomo na pewno, że nieleczona choroba także niekorzystnie wpływa na długofalowy rozwój dziecka. Wybór nie powinien się odbywać między nieleczeniem matki i utrzymaniem karmienia piersią a podjęciem terapii i przerwaniem karmienia naturalnego. Polega on na wyważeniu korzyści z kontynuacji karmienia piersią i ryzyka potencjalnego wpływu leku na dziecko, a w drugim przypadku – ryzyka niekorzystnych następstw związanych z karmieniem mlekiem modyfikowanym i braku narażenia dziecka na potencjalne działanie leku. Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy ryzyko karmienia niemowlęcia mlekiem modyfikowanym przewyższa ryzyko związane z potencjalnym wpływem leków przeciwdepresyjnych na dziecko.

Zawsze jednak ostateczną decyzję powinna podjąć matka. Nie wolno lekceważyć ani umniejszać jej pragnienia karmienia dziecka piersią. Kobiety, które w ciąży planowały karmić, ale im się to nie powiodło, należą do grupy zwiększonego ryzyka depresji poporodowej. Matki potrzebują przede wszystkim rzetelnej informacji i wsparcia, niezależnie od tego, jaką decyzję podejmą.

 Piśmiennictwo

1. Filip M., Kuśmierek M., Orzechowska A. i wsp.: Stosowanie leków psychotropowych u kobiet karmiących piersią. Pol. Med. J., 2015; XXXIX (229): 47–52
2. Becker M., Weinberger T., Chandy A. i wsp.: Depression during pregnancy and postpartum. Curr. Psychiatr. Rep., 2016; 18: 32
3. Sie S., Wennink J., van Driel J. i wsp.: Maternal use of SSRIs, SNRIs and NaSSAs: practical recommendations during pregnancy and lactation. Arch. Dis. Child Fetal. Neonatal. Ed., 2012; 97: F472–F476
4. Hale T., Rowe H.: Medications and mother’s milk. Wyd. 16. Hale Publishing, 2014
5. Smit M., Dolman K., Honig A.: Mirtazapine in pregnancy and lactation. A systematic review. Eur. Neuropsychopharmacol., 2016; 26: 126–135
6. Tran H., Robb A.: SSRI use during pregnancy. Semin. Perinatol., 2015; 39: 545–547
7. LACTMED www.toxnet.nlm.nih.gov
8. Kerstis B., Aarts C., Tillman C. i wsp.: Association between parental depressive symptoms and impaired bonding with the infant. Arch. Womens Ment. Health, 2016; 19: 87–94
9. Borra C., Iacovou M., Sevilla A.: New evidence on breastfeeding and postpartum depression: the importance of understanding women’s intentions. Matern. Child Health J., 2015; 19: 897–907