Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Czy i które leki przeciwdepresyjne stanowią przeciwwskazanie do karmienia piersią?

17.11.2017

Odpowiedziała

dr n. med. Monika Żukowska-Rubik
Międzynarodowy Konsultant Laktacyjny (IBCLC), Certyfikowany Doradca Laktacyjny (CDL), Poradnia Laktacyjna Centrum Medycznego „Żelazna” w Warszawie, Centrum Nauki o Laktacji w Warszawie

Obecnie w leczeniu depresji stosuje się kilka grup leków. Najpopularniejsze są wybiórcze inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI). Stosuje się również nowsze generacje inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SRNI) oraz noradrenergiczne i swoiste serotoninergiczne leki przeciwdepresyjne (NaSSA). Z użycia nie wyszły także dobrze znane trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD), choć wskazania do ich zastosowania znacznie ograniczono.

Większość leków przeciwdepresyjnych przenika do mleka kobiecego w niewielkiej ilości ze względu na ich właściwości lipofilne, ale ich stężenie jest małe. Uważa się zatem, że są one bezpieczne dla dziecka i można je stosować u kobiet karmiących piersią, nie przerywając karmienia. Nie zaleca się również rutynowo monitorowania stężeń leków w osoczu niemowląt, ponieważ jest ono na tyle małe, że nie przekracza progu czułości większości testów laboratoryjnych.

Poszczególne preparaty mają jednak bardzo zróżnicowane właściwości farmakokinetyczne, różniąc się czasem półtrwania, zdolnością do kumulacji czy dawką względną (relative infant dose – RID), która pozwala oszacować narażenie dziecka na lek (tab.). RID określa odsetek dawki przyjmowanej przez kobietę karmiącą piersią (wyrażonej w mg w przeliczeniu na kg mc./24 h), którą z mlekiem kobiecym przyjmuje dziecko (ramka). Przyjmuje się, że w okresie karmienia piersią bezpiecznie można stosować lek, którego RID wynosi <10%. Większa wartość wskazuje natomiast, że narażenie dziecka na lek może mieć znaczenie kliniczne.

Tabela. Wybrane leki stosowane w leczeniu depresjia
Lek Tmax (h) T1/2 (h) Dawka (mg/24 h) RIDb (%) Klasyfikacja wg Hale’a Karmienie piersią
wybiórcze inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)
fluoksetyna 6–8 96–144 20–60 1,6–14,6 L2 kontrowersyjna
paroksetyna 6–10 15–20 20–50 1,2–2,8 L2 preferowana
sertralina 4–8 26 50–200 0,4–2,2 L1 preferowana
citalopram 3–4 36 20–40 3,56–5,37 L2 dopuszczony
escitalopram 5 27–32 10–20 5,2–7,9 L2 dopuszczony
inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SRNI)
wenlafaksyna 2,25 5–11 75–225 6,8–8,1 L2 dopuszczona
noradrenergiczne i swoiste serotoninergiczne leki przeciwdepresyjne (NaSSA)
mirtazapina 2 37 15–45 1,6–6,3 L3 dopuszczona
trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TPLD)
doksepina 2 8–24 75–300 1,2–3 L5 kontrowersyjna
amitryptylina 2–4 31–46 30–300 1,9–2,8 L2 preferowana (wśród TLPD)
nortryptylina 7–8,5 16–90 75–100 1,7–3,1 L2 preferowana (wśród TLPD)
imipramina 1–2 8–16 75–100 0,1–4,4 L2 preferowana (wśród TLPD)
a opracowano na podstawie 1., 3., 4. i 7. pozycji piśmiennictwa
b wartość <10% wskazuje, że lek jest bezpieczny dla dziecka podczas karmienia piersią
RID – dawka względna, Tmax – czas, po którym lek osiąga największe stężenie we krwi, T1/2 – okres półtrwania

Klasyfikacja Hale’a, obejmująca 5 grup leków (L1–L5), powstała na podstawie doniesień dotyczących przyjmowania leków przez kobiety karmiące piersią. Uwzględniono w niej dane o stężeniu leku w mleku kobiecym i jego farmakokinetyce, a także dane o wystąpieniu skutków niepożądanych u dzieci w czasie karmienia piersią. Grupy leków według Hale’a:

  • L1 i L2 – leki uznawane za bezpieczne
  • L3 – leki potencjalnie ryzykowne lub nowe, o których nie ma żadnych doniesień
  • L4 i L5 – leki ryzykowne i przeciwwskazane.

American Academy of Pediatrics (AAP) zaleca korzystanie z bezpłatnej, stale aktualizowanej internetowej bazy leków w laktacji LactMed (www.toxnet.nlm.nih.gov), w której – podobnie jak w klasyfikacji Hale’a – dokładnie omówiono poszczególne preparaty.

Wzór na wyliczanie dawki względnej leku

  • dawka dziecka = średnie stężenie leku w mleku matki × ilość mleka zjadana w ciągu doby (śr. 150 ml/kg mc./24 h)*
  • dawka względna dziecka (RID) =

na podstawie: Hale T., Rone H.: Medications and mother’s milk. Wyd. 16. Hale Publishing, 2014
* Hale przyjmuje średnie spożycie pokarmu 150 ml/kg mc./24 h oraz średnią wagę matki 70 kg.

Aktualnie uważa się, że lekami z wyboru w przypadku depresji u kobiety karmiącej piersią są sertralina i paroksetyna, które charakteryzują się małą wartością RID. Stosuje się je powszechnie od dłuższego czasu i jak dotąd nie opisano poważnych działań niepożądanych u dzieci karmionych przez matki przyjmujące te leki. Bezpieczny jest także citalopram i escitalopram z tej samej grupy SSRI.

Z grupy TLPD lekami z wyboru są amitryptylina i imipramina. Ciekawym lekiem ze względu na małą wartość RID wydaje się mirtazapina – w dotychczasowych 4 doniesieniach nie opisano działań niepożądanych u niemowląt, ale dotyczyły one zaledwie 11 dzieci. Ze względu na ograniczone dane na temat tego leku autorzy przeglądu systematycznego uznali, że na ich podstawie nie można sformułować jednoznacznych zaleceń.

Dobrym profilem bezpieczeństwa u ciężarnych charakteryzuje się fluoksetyna, ale niektórzy autorzy nie zalecają jej nawet w czasie laktacji ze względu na ryzyko istotnej kumulacji w organizmie niemowlęcia, a tym samym zwiększone ryzyko wywołania działań niepożądanych. RID fluoksetyny oscyluje na granicy 10%, choć Hale sklasyfikował ją do grupy leków bezpiecznych (grupa L2). Jeśli depresja ujawnia się u kobiety po porodzie, to oczywiste wydaje się, że należy zastosować leki zapewniające maksymalne bezpieczeństwo karmienia piersią. Trudniejsza sytuacja jest w przypadku kobiet, które leczono fluoksetyną już w czasie ciąży, a niekiedy nawet wiele lat wcześniej. Ogólna zasada mówi, że jeśli depresja jest dobrze kontrolowana, to nie powinno się zmieniać leku bez istotnego uzasadnienia. Jeśli matka pragnie karmić swoje dziecko piersią, to warto rozważyć zmianę leku, choć może się to wiązać z pogorszeniem objawów. Można też rozważyć karmienie piersią bez zmiany leku, ale stosować go w najmniejszej skutecznej dawce i monitorować uważnie dziecko pod kątem wystąpienia skutków niepożądanych (sedacja, drżenie). W przypadku fluoksetyny zaleca się dodatkowo odciągnięcie mleka 8–9 h po przyjęciu leku i wylanie go, ponieważ wtedy stężenie leku w pokarmie jest największe.

Podejmując decyzję o wyborze leku przeciwdepresyjnego, trzeba uwzględniać także sytuację dziecka: jego wiek (wcześniak, noworodek urodzony w fizjologicznym terminie, niemowlę) i dodatkowe obciążenia zdrowotne. U starszych niemowląt lepiej funkcjonują szlaki metabolizmu i wydalania leków, a więc narażenie na lek jest mniejsze. Ponadto zjadają one mniej mleka w przeliczeniu na masę ciała. Spożycie mleka jest także małe w pierwszych dobach po porodzie w okresie wydzielania siary i wynosi nie więcej niż 30–100 ml/24 h.

Niestety, praktycznie nie ma doniesień na temat długofalowego (perspektywa wieloletnia) rozwoju neurobehawioralnego i poznawczego dzieci, których matki podczas karmienia piersią przyjmowały leki przeciwdepresyjne. W 11 badaniach (paroksetyna [69 dzieci], fluoksetyna [216 dzieci], fluwoksamina [1 dziecko], sertralina [8 dzieci], citalopram [11 dzieci]) nie zaobserwowano zaburzeń w rozwoju dzieci narażonych na leki z grupy SSRI w okresie prenatalnym lub postnatalnym. W 2 badaniach (fluoksetyna [7 dzieci], paroksetyna [8 dzieci]) wykazano możliwy niewielki wpływ na rozwój motoryczny dziecka. Większość z tych badań dotyczyła rozwoju tylko w ciągu pierwszych lat życia. Badano przede wszystkim fluoksetynę i paroksetynę, a więc o pozostałych SSRI wciąż niewiele wiadomo.

Nie można zrezygnować z farmakologicznego leczenia depresji u matki (jeśli jest wskazane) tylko ze względu na karmienie piersią. Wiadomo na pewno, że nieleczona choroba także niekorzystnie wpływa na długofalowy rozwój dziecka. Wybór nie powinien się odbywać między nieleczeniem matki i utrzymaniem karmienia piersią a podjęciem terapii i przerwaniem karmienia naturalnego. Polega on na wyważeniu korzyści z kontynuacji karmienia piersią i ryzyka potencjalnego wpływu leku na dziecko, a w drugim przypadku – ryzyka niekorzystnych następstw związanych z karmieniem mlekiem modyfikowanym i braku narażenia dziecka na potencjalne działanie leku. Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy ryzyko karmienia niemowlęcia mlekiem modyfikowanym przewyższa ryzyko związane z potencjalnym wpływem leków przeciwdepresyjnych na dziecko.

Zawsze jednak ostateczną decyzję powinna podjąć matka. Nie wolno lekceważyć ani umniejszać jej pragnienia karmienia dziecka piersią. Kobiety, które w ciąży planowały karmić, ale im się to nie powiodło, należą do grupy zwiększonego ryzyka depresji poporodowej. Matki potrzebują przede wszystkim rzetelnej informacji i wsparcia, niezależnie od tego, jaką decyzję podejmą.

Piśmiennictwo:

1. Filip M., Kuśmierek M., Orzechowska A. i wsp.: Stosowanie leków psychotropowych u kobiet karmiących piersią. Pol. Med. J., 2015; XXXIX (229): 47–52
2. Becker M., Weinberger T., Chandy A. i wsp.: Depression during pregnancy and postpartum. Curr. Psychiatr. Rep., 2016; 18: 32
3. Sie S., Wennink J., van Driel J. i wsp.: Maternal use of SSRIs, SNRIs and NaSSAs: practical recommendations during pregnancy and lactation. Arch. Dis. Child Fetal. Neonatal. Ed., 2012; 97: F472–F476
4. Hale T., Rowe H.: Medications and mother’s milk. Wyd. 16. Hale Publishing, 2014
5. Smit M., Dolman K., Honig A.: Mirtazapine in pregnancy and lactation. A systematic review. Eur. Neuropsychopharmacol., 2016; 26: 126–135
6. Tran H., Robb A.: SSRI use during pregnancy. Semin. Perinatol., 2015; 39: 545–547
7. LACTMED www.toxnet.nlm.nih.gov
8. Kerstis B., Aarts C., Tillman C. i wsp.: Association between parental depressive symptoms and impaired bonding with the infant. Arch. Womens Ment. Health, 2016; 19: 87–94
9. Borra C., Iacovou M., Sevilla A.: New evidence on breastfeeding and postpartum depression: the importance of understanding women’s intentions. Matern. Child Health J., 2015; 19: 897–907
Zobacz także

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Placówki

Szukasz poradni, oddziału lub SOR w swoim województwie? Chętnie pomożemy. Skorzystaj z naszej wyszukiwarki placówek.

Doradca medyczny

Twój pacjent ma wątpliwości, kiedy powinien zgłosić się do lekarza? Potrzebuje adresu przychodni, szpitala, apteki? Poinformuj go o Doradcy Medycznym Medycyny Praktycznej