Jakie są aktualne zalecenia dotyczące leczenia świerzbu? Jakie leczenie można zastosować u dziecka <2. miesiąca życia? Kiedy można się kąpać po leczeniu?

Zgodnie z zaleceniami The International Union against Sexually Transmitted Infections (IUSTI, 2016) w leczeniu świerzbu zaleca się stosowanie miejscowych preparatów permetryny, benzoesanu benzylu i doustną iwermektynę.

Jako leki alternatywne można stosować: 0,5% malation (niedostępny w Polsce), 1% iwermektynę (1% miejscowy preparat iwermektyny [zarejestrowany do leczenia trądziku różowatego] wykazuje skuteczność porównywalną z 5% permetryną w kremie), preparaty siarki (6–33%) i syntetyczne pyretryny w piance.

Leczenie uważa się za skuteczne, jeśli tydzień po jego zakończeniu nie występują żadne objawy aktywnej choroby (tj. nie obserwuje się nowych zmian ani świądu w godzinach nocnych).

Chorzy leczeni permetryną lub iwermektyną już po 24 godzinach od rozpoczęcia terapii mogą wrócić do szkoły lub pracy (świąd i zmiany skórne mogą się utrzymywać do 2 tygodni, a wykwity, najczęściej przerosłe grudki lub guzki w fałdach skóry [pachy, pachwiny, narządy płciowe i okolica pieluszkowa] u małych dzieci nawet do kilkunastu tygodni po zakończeniu leczenia). Jeśli pojawiają się nowe zmiany skórne lub świąd utrzymuje się przez ponad miesiąc po leczeniu, kurację należy powtórzyć.

W Polsce w leczeniu świerzbu stosuje się wyłącznie preparaty zewnętrzne gotowe (zawierające permetrynę, benzoesan benzylu lub krotamiton) lub recepturowe (zawierające permetrynę, benzoesan benzylu i krotamiton), a także preparaty recepturowe zawierające siarkę.

Permetryna jest jednym z najskuteczniejszych i najbezpieczniejszych preparatów przeciwko świerzbowi, jedynym działającym na wszystkie postaci stawonoga (dorosłe, larwy i jaja), który zarejestrowano do stosowania u chorych >2. miesiąca życia. W dotychczasowych badaniach potwierdzono dużą skuteczność (do 92,5% wyleczeń) i bezpieczeństwo takiego postępowania.

5% krem z permetryną, najlepiej schłodzony w lodówce, stosuje się jednorazowo na całe ciało, a w razie potrzeby, zwłaszcza u dzieci, również na twarz i skórę głowy, z ominięciem okolic oczu i ust. Szczególną uwagę należy zwrócić na dokładną aplikację preparatu na skórę przestrzeni międzypalcowych rąk i stóp, okolice podpaznokciowe, skórę nadgarstków, łokci, pach, okolic narządów płciowych i pośladków. Krem należy pozostawić na skórze na co najmniej 8 godzin (najlepiej na noc), a po upływie tego czasu pozostałości preparatu zmyć wodą z mydłem podczas kąpieli. Zazwyczaj wystarczające jest jednorazowe zastosowanie preparatu, czasami jednak, zwłaszcza u chorych, u których świerzb trwa długo lub występują liczne zmiany skórne, wskazane jest powtórzenie kuracji po 7–14 dniach. Według większości autorów permetryna jest obecnie lekiem pierwszego wyboru w leczeniu świerzbu. Niektórzy uważają również, że lek można stosować u kobiet w ciąży i noworodków (off-label), jeśli nie ma innego skutecznego postępowania (dostępne dane nie wskazują, aby permetryna wywoływała wady rozwojowe, a w badaniach na zwierzętach nie obserwowano działań niepożądanych permetryny u zarodka i płodu). U kobiet w okresie laktacji zaleca się przerwanie karmienia na 5 dni po aplikacji preparatu.

Jak dotąd w badaniach nie potwierdzono skuteczności pozostałych preparatów, dlatego nie można ich precyzyjnie porównać.

Jednym z najstarszych preparatów przeciwko świerzbowi jest benzoesan benzylu, jednak jego 25% roztwór nie jest dostępny w Polsce. W sprzedaży jest dostępny jedynie jako kosmetyk (10% preparat), który według większości ekspertów nie spełnia standardów leczniczych, chociaż jest uwzględniony w wytycznych IUSTI 2016 (w stężeniu 10–25%, raz/24 h przez 2 kolejne dni, kurację należy powtórzyć po 7 dniach). W Polsce zalecany jest w ramach postępowania profilaktycznego u bezobjawowych członków rodziny chorego, mimo że jak dotąd nie przeprowadzono badań potwierdzających rzeczywistą skuteczność takiego postępowania. Najmniejszą skutecznością w leczeniu świerzbu charakteryzuje się krotamiton (10% N-etylo-o-krotonotoluidyna). Krotamiton należy nakładać na całą skórę (oprócz głowy) raz na dobę przez 3–5 dni (wg Charakterystyki Produktu Leczniczego u dzieci >1. rż. preparat można zastosować jednorazowo), a po 2–3 dniach od ostatniej aplikacji należy się wykąpać. W ramach leczenia świerzbu stosuje się także maść siarkową. Pacjenci niechętnie decydują się jednak na takie leczenie ze względu na jego uciążliwość, nieprzyjemny zapach maści i mniejszą skuteczność w porównaniu z permetryną. Zalecane stężenia preparatu zależą od wieku pacjenta. U noworodków i niemowląt zazwyczaj stosuje się 3% maść siarkową (np. Sulph. ppti 3,0 Vaselini ad 100,0), u dzieci w wieku przedszkolnym 5%, w wieku szkolnym 10%, a u młodzieży i dorosłych 15–30%, w zależności od nasilenia zmian. Pacjentom zaleca się smarowanie skóry całego ciała (od szyi do palców stóp), u noworodków i niemowląt również zmian na twarzy i owłosionej skórze głowy (w tej grupie wiekowej wykwity są obecne także w tych lokalizacjach). Ze względu na drażniące działanie siarki, po upływie 1–2 h maść z twarzy należy zmyć ciepłą wodą, a w przypadku wystąpienia podrażnienia skóry można zastosować papkę przeciwzapalną (Rp. Talci veneti, Zinci oxydati, Glycerini, Aq.calcis aa ad 100,0). Przed pierwszą aplikacją maści pacjent powinien się wykąpać, aby rozpulchnić warstwę rogową naskórka. Kolejną kąpiel oraz zmianę bielizny, piżamy i pościeli należy zaplanować dopiero po zakończeniu leczenia. W trakcie kuracji pacjent powinien jedynie przemywać okolice intymne, fałdy pachowe i pachwinowe, po czym ponownie aplikować maść na skórę tych okolic. Maść należy także nakładać po każdym umyciu rąk.

Maść siarkową stosuje się najczęściej w dwóch schematach leczniczych: 2 razy dziennie przez 3 dni lub raz dziennie przez 5 dni. Profilaktycznie preparat można stosować raz dziennie przez 3 dni, przy czym należy pamiętać, aby wszyscy domownicy i osoby z bliskiego kontaktu zakończyły leczenie w tym samym dniu.

Doustny preparat iwermektyny nie jest zarejestrowany w Polsce (dostępny jedynie w ramach importu docelowego), choć stanowi uznaną opcję terapeutyczną. Zaleca się 2-krotne zastosowanie leku (w dawce 200 µg/kg mc.) w odstępie tygodnia. Leczenie doustne należy rozważyć w nasilonych, opornych na dotychczasowe leczenie postaciach świerzbu (np. u osób z obniżoną odpornością i pacjentów, u których nie można zastosować leczenia miejscowego).

Piśmiennictwo

1. Dressler C., Rosumeck S., Sunderkotter C. i wsp.: The treatment of scabies. A systemic review of randomized controlled trials. Dtsch. Aartzebl. Int., 2016; 113: 757–762
2. Uczniak S., Uczniak K., Kozlowska M. i wsp.: Świerzb – epidemiologia, obraz kliniczny i leczenie. Dermatologia Praktyczna, 2014; 1: 11–14
3. Kisiel K., Ruszkowska L.: Świerzb – jak rozpoznać i prawidłowo leczyć. Ppd, 2014; t. 18: 348–352
4. Hill T.A., Cohen B.: Scabies in babies. Pediatr. Dermatol., 2017; 34: 690–694
5. Salavastru C.M., Chosidow O., Boffa M.J. i wsp.: European guideline for the management of scabies. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol., 2017; 31: 1248–1253