Jak rozpoznaje się pęcherz neurogenny? Jak przebiega opieka nad chorym?

Pytanie nadesłane do Redakcji

Jak rozpoznaje się pęcherz neurogenny? Jak przebiega opieka nad chorym? Opiekuję się pacjentem z przepukliną oponowo-rdzeniową, u którego w posiewach moczu stwierdza się wzrost Klebsiella pneumoniae ESBL (+). Z piśmiennictwa wynika, że rezerwuarem dla tej bakterii jest przewód pokarmowy, a nosicielstwo może się utrzymywać przez wiele miesięcy. Czy każdy dodatni wynik posiewu moczu u tego pacjenta wymaga leczenia? Czy stwierdzenie wzrostu tej bakterii w moczu jest wskazaniem do hospitalizacji i leczenia dożylnym antybiotykiem?

Odpowiedź

Przepuklina oponowo-rdzeniowa (myelomeningocele – MMC) wynika z zaburzenia prawidłowego zamknięcia cewy nerwowej na bardzo wczesnym etapie życia zarodka. Jest to najcięższy i najbardziej złożony typ rozszczepu kręgosłupa, stanowiący jedną z najczęstszych wad wrodzonych związanych z poważnymi i trwałymi zaburzeniami ze strony wielu narządów oraz układów. Częstość MMC w populacji ogólnej wynosi 0,3–4,5/1000 żywo urodzonych noworodków.

Pęcherzem neurogennym nazywa się nieprawidłowe unerwienie wypieracza oraz zwieracza pęcherza moczowego, które wiąże się z zaburzeniem zarówno procesu gromadzenia moczu w pęcherzu moczowym, jak i jego sprawnego, skoordynowanego opróżniania. Zaburzenie to może być przyczyną wysokiego ciśnienia w obrębie pęcherza moczowego oraz nawracających ZUM, które z czasem mogą spowodować bliznowacenie miąższu nerek i pogorszenie ich funkcji.

Diagnostyka w przypadku pęcherza neurogennego opiera się na wykonaniu badania ultrasonograficznego (USG) układu moczowego, cystouretrografii mikcyjnej, renoscyntygrafii dynamicznej (z użyciem kwasu dietylenotriaminopentaoctowego znakowanego technetem – DTPA) i statycznej (z użyciem kwasu dwumerkaptobursztynowego znakowanego technetem – DMSA) oraz badania urodynamicznego. W niektórych przypadkach istnieją wskazania do wykonania urografii, pielografii i cystoskopii.

Badania te pozwalają ustalić typ pęcherza neurogennego u danego pacjenta i co za tym stoi – sposób długofalowego postępowania terapeutycznego.

Uszkodzenie układu nerwowego może powodować porażenie wiotkie lub spastyczne mięśni wypieracza i zwieracza. Na podstawie badania urodynamicznego można wyróżnić cztery typy pęcherza neurogennego

• typ I – wiotki wypieracz, spastyczny zwieracz

• typ II – wiotki wypieracz, wiotki zwieracz

• typ III – spastyczny wypieracz, spastyczny zwieracz

• typ IV – spastyczny wypieracz, wiotki zwieracz.

Szczegółowe omówienie postępowania terapeutycznego, które zasadniczo obejmuje stosowanie leków przeciwcholinergicznych, selektywnych α1-blokerów, czyste przerywane cewnikowanie (clean intermittent catheterisation – CIC), niekiedy połączone z miejscowym dopęcherzowym podawaniem antybiotyków (najczęściej neomycyny lub gentamycyny), oraz przewlekłe stosowanie chemioprofilatyki w małych dawkach (low-dose chemoprophylaxis – LDCP) w każdym typie pęcherza neurogennego znacznie przekracza ramy niniejszego opracowania. W każdym przypadku ustalenie szczegółowego planu postępowania i badań kontrolnych leży w gestii nefrologa lub urologa dziecięcego.

W piśmiennictwie opisano rozbieżne wyniki badań dotyczących skuteczności LDCP w zapobieganiu objawowym ZUM. Niemniej jednak większość autorów jest zgodna, że jej powszechne stosowanie może się przyczynić do rozwoju oporności bakterii.

U dzieci z pęcherzem neurogennym bardzo często stwierdza się bezobjawową bakteriurię lub bezobjawowe ZUM. Wydaje się, że w przypadku opisanym w pytaniu należy się wstrzymać z natychmiastowym rozpoczęciem celowanego leczenia w warunkach szpitalnych do czasu rozwoju objawowego ZUM. U dziecka z dodatnim wynikiem posiewu moczu i/lub z leukocyturią w dobrym stanie ogólnym (dobre łaknienie, nie wymiotuje, nie gorączkuje) można spróbować zwiększyć częstotliwość CIC, założyć cewnik na kilka do kilkunastu godzin w celu stałego opróżniania pęcherza moczowego i wyeliminowania zalegania moczu w obrębie dróg moczowych, zlecić płukanie pęcherza moczowego antybiotykiem i/lub zastosować pełną dawkę leku podawanego w ramach LDCP. Z doświadczenia wynika, że takie postępowanie pozwala zredukować ropomocz, a czasami (chociaż rzadziej) zmniejsza miano bakteriurii.

Piśmiennictwo

1. Larijani F.J., Moghtaderi M., Hajizadeh N., Assadi F.: Preventing kidney injury in children with neurogenic bladder dysfunction. Int. J. Prev. Med., 2013; 4 (12): 1359–1364
2. Rodríguez-Ruiz M., Somoza I., Curros-Mata N.: Study of kidney damage in pediatric patients with neurogenic bladder and its relationship with the pattern of bladder function and treatment received. Actas Urol. Esp., 2016; 40 (1): 37–42
3. Miklaszewska M., Korohoda P., Zachwieja K. i wsp.: Can we further improve the quality of nephro-urological care in children with myelomeningocele? Int. J. Environ. Res. Public Health, 2016; 13 (9): 876
4. Madden-Fuentes R.J., McNamara E.R., Lloyd J.C. i wsp.: Variation in definitions of urinary tract infections in spina bifida patients: a systematic review. Pediatrics, 2013; 132: 132
5. Filler G., Gharib M., Casier S. i wsp.: Prevention of chronic kidney disease in spina bifida. Int. Urol. Nephrol., 2012; 44: 817–827
6. Yildiz Z.A., Candan C., Arga M. i wsp.: Urinary tract infections in children with myelodysplasia in whom clean intermittent catheterization was administered. Türk. Ped. Arş., 2014; 49: 36–41
7. Schlager T.A., Anderson S., Trudell J., Hendley J.O.: Nitrofurantoin prophylaxis for bacteriuria and urinary tract infection in children with neurogenic bladder on intermittent catheterization. J. Pediatr., 1998; 132: 704–708