Czy lekarz powinien ordynować dziecku z tzw. grypą jelitową (intensywne wymioty) metoklopramid? Dziecko ma 6 lat, masa ciała 30 kg. Czy difenhydramina nie byłaby bezpieczniejsza?

Nieżyt żołądkowo-jelitowy lub ostra biegunka u dzieci to w przeważającej większości obraz kliniczny wirusowego zakażenia przewodu pokarmowego, a znaczniej rzadziej zakażenia bakteryjnego czy pasożytniczego. Zwykle w przebiegu choroby pojawia się kurczowy ból brzucha, zwiększona liczba wypróżnień (nawet do kilkunastu płynnych lub półpłynnych stolców na dobę), z towarzyszącymi wymiotami. Gdy w obrazie klinicznym dominują wymioty, rodzice często określają chorobę jako „grypę jelitową”, choć de facto taka jednostka chorobowa nie istnieje.

Najważniejszym elementem postępowania jest rzetelna ocena stanu ogólnego dziecka i stopnia odwodnienia w przebiegu prezentowanych objawów. Podstawą leczenia jest odpowiednie nawodnianie chorego dziecka w celu wyrównania zaburzeń wodno-elektrolitowych i uchronienia go przed hospitalizacją. Aktualne wytyczne – międzynarodowe i europejskie – rekomendują doustny płyn nawadniający (DPN) o zmniejszonej osmolarności (60–75 mmol/l Na+), właśnie w celu szybszego wyrównania zaburzeń i zmniejszenia także ryzyka wymiotów. Jeśli dziecko odmawia przyjmowania DPN, w niektórych oddziałach ratunkowych istnieje możliwość podania płynów przez zgłębnik nosowo-żołądkowy.

Towarzyszące wymioty nie są przeciwwskazaniem do podjęcia próby nawadniania doustnego, należy jednak pamiętać, aby nawadniać dziecko płynem o temperaturze pokojowej lub chłodnym, małymi porcjami, z przerwami co kilka minut, bowiem przyjmowanie jednorazowo większych objętości ciepłych płynów może nasilić wymioty. Leki hamujące wymioty nie są zazwyczaj zalecane z uwagi na ryzyko działań niepożądanych. Na przykład metoklopramid wpływa na ośrodkowy układ nerwowy, co znacząco może utrudniać dalszą wiarygodną ocenę stanu dziecka. Lekiem o potwierdzonej skuteczności w badaniach z randomizajcą jest ondasetron podawany w jednorazowej dawce doustnie lub dożylnie u dzieci >4. rż., u których chcemy uniknąć hospitalizacji. Jednak każdą taką interwencję należy przedyskutować z rodzicami, gdyż stosowanie ondasteronu może się wiązać z wydłużeniem odcinka QT i ryzykiem groźnych zaburzeń rytmu serca, dlatego terapia tym preparatem powinna być nadzorowana przez zlecającego ją lekarza.

Podsumowując, w omawianym przypadku dziecko nie powinno otrzymać żadnego z wymienionych w pytaniu lub powyżej leków.

Piśmiennictwo

1. Shane A.L., Mody R.K., Crump J.A. i wsp.; 2017 Infectious Diseases Society of America: Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clin. Infect. Dis., 2017; 65 (12): e45–e80
2. Guarino A., Lo Vecchio A., Dias J.A. i wsp.: Universal Recommendations for the Management of Acute Diarrhea in Nonmalnourished Children. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2018; 67 (5): 586–593