Jak należy leczyć niedrożność dróg łzowych u niemowląt?

Postępowanie diagnostyczne i lecznicze we wrodzonej niedrożności przewodu nosowo-łzowego, zarówno niepowikłanej, jak i powikłanej ropnym zapaleniem spojówek, a także termin podjęcia leczenia specjalistycznego, zostały omówione w opublikowanych w 2019 roku wytycznych Polskiego Towarzystwa Okulistycznego (PTO). Postępowanie dzieli się na kilka etapów. Pierwszym jest leczenie zachowawcze, które może zalecać i kontrolować pediatra lub lekarz rodzinny i które u dzieci bez innych nieprawidłowości PTO zaleca do ukończenia 4.–5. miesiąca życia. Podstawowym działaniem jest wykonywany 3–6 x/24 h masaż hydrostatyczny woreczka łzowego (masaż Criglera). Polega on na ucisku opuszką palca okolicy woreczka łzowego, a następnie na przesunięciu palca wywierającego ucisk w kierunku dolnoprzyśrodkowym – wzdłuż przebiegu worka łzowego i przewodu nosowo-łzowego. Jego celem jest usunięcie, poprzez zwiększenie ciśnienia hydrostatycznego, z worka łzowego i niżej położonego przewodu nosowo-łzowego (do granicy mechanicznej przeszkody) wydzieliny, w tym ropnej, wypływającej do worka spojówkowego. Oprócz masażu Criglera zaleca się usuwanie wydzieliny z worka spojówkowego poprzez jego przepłukiwanie roztworem soli fizjologicznej lub przegotowaną i ostudzoną wodą, używając sterylnego gazika, oraz higienę powiek i rzęs – tymi samymi środkami lub dostępnymi w aptekach specjalnymi płynami i chusteczkami. Rozpoznanie bakteryjnego zapalenia spojówek wymaga postępowania zgodnie z obowiązującymi zasadami (p. Jak postępować w przypadku nawrotu ropnej wydzieliny u dzieci z niedrożnością kanalików łzowych? – przyp. red.).

Jeśli nie udało się udrożnić dróg łzowych metodami zachowawczymi lub występują szczególne wskazania do wcześniejszej interwencji (<6. mż.), konieczne są specjalistyczne zabiegi okulistyczne. Przykładowo: w pierwszej kolejności w niedrożności dolnego odcinka dróg łzowych zaleca się zgłębnikowanie (sondowanie) dróg łzowych, które – choć niekiedy wymaga powtórzenia – cechuje się dużą skutecznością w przywracaniu drożności dróg łzowych. Przy zwężeniu dróg łzowych na poziomie kanalików łzowych wymagana jest intubacja rurkami silikonowymi, niezależnie od wieku pacjenta. W wybranych stanach udrażnia się przewód nosowo-łzowy za pomocą laseroterapii lub chirurgicznie wykonuje zespolenie nosowołzowe (dacrorhinocystostomia – DCR) przeznosowo (bez naruszenia powłok skórnych), pod kontrolą endoskopu, najczęściej we współpracy z laryngologiem lub chirurgiem szczękowo-twarzowym. W wytycznych PTO omówiono szczegółowe zasady postępowania oraz optymalny do przeprowadzenia poszczególnych procedur wiek dziecka.

Opisane metody leczenia zachowawczego i zabiegowego niedrożności dróg łzowych umożliwiają przywrócenie fizjologicznych warunków pasażu łez oraz zabezpieczają przed zaleganiem wydzieliny i następczymi powikłaniami. Ich zastosowanie pozwala również uniknąć nawrotu zapalenia spojówek związanego z niedrożnością dróg łzowych u niemowląt, a także upośledzenia ostrości wzroku związanego z wtórnym zapaleniem rogówki.

Piśmiennictwo

1. Postępowanie we wrodzonej niedrożności dróg łzowych. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Okulistycznego 2019. www.pto.com.pl/storage/guidelines/43/ed1fd-47d456a90bea73c238a566ddd75.pdf
2. Lin A.E., Chang Y.C., Lin M.Y. i wsp.: Comparison of treatment for congenital nasolacrimal duct obstruction: a systematic review and meta-analysis. Can. J. Ophthalmol., 2016; 51 (1): 34–40
3. Świerczyńska M., Tobiczyk E., Rodak P. i wsp.: Success rates of probing for congenital nasolacrimal duct obstruction at various ages. BMC Ophthalmol., 2020; 20: 403
4. Lekskul A., Preechaharn P., Jongkhajompong P., Wuthisiri W.: Age specific outcomes of conservative approach and probing for congenital nasolacrimal duct obstruction. Clin. Ophthalmol., 2022; 16: 1821–1828