Czy omdlenia ortostatyczne u dziecka są przeciwwskazaniem do zawodowego uprawiania sportu?

Omdlenie to przejściowa utrata przytomności spowodowana zmniejszeniem perfuzji mózgu (przerwanie przepływu mózgowego na 6–8 s lub zmniejszenie ilości tlenu dostarczanego do mózgu o 20%). Omdlenie ma gwałtowny początek, ustępuje zwykle samoistnie i szybko (<20 s). Z omdleniami często mylone są stany napadowe bez utraty przytomności (upadki, katapleksja, napady padania, psychogenne omdlenie rzekome) i z częściową lub całkowitą utratą przytomności, w tym zaburzenia metaboliczne (hipoglikemia, hipoksja, hiperwentylacja z hipokapnią), padaczka i zatrucia.

Przyczyny omdleń ortostatycznych to najczęściej zaburzenie regulacji autonomicznej (odruchowe omdlenie wazowagalne), a znacznie rzadziej – zwłaszcza <40. rż. – niedociśnienie ortostatyczne.

Omdlenie wazowagalne to zespół neurokardiogenny. W jego przebiegu na skutek pionizacji dochodzi do odruchowego zwolnienia rytmu serca lub spadku ciśnienia tętniczego, a w konsekwencji do omdlenia. Istnieją dwa główne mechanizmy omdleń odruchowych. Opisano je poniżej.

• Zmniejszenie napięcia naczyń – niewystarczające napięcie współczulne powodujące rozszerzenie naczyń krwionośnych, które prowadzi do gromadzenia się krwi w łożysku trzewnym, miednicy i kończynach dolnych. Zmniejsza to powrót żylny i objętość wyrzutową serca, a ostatecznie powoduje niedociśnienie. Jest to część „wazo-„ zespołu wazowagalnego.

• Zahamowanie akcji serca – występuje później niż zmniejszenie napięcia naczyń i jest rzadsze u starszych pacjentów. Objawia się zwiększonym napięciem przywspółczulnym powodującym bradykardię lub asystolię. Jest to „wagalna” część zespołu wazowagalnego.

Niedociśnienie ortostatyczne to szersze pojęcie, określające obniżenie skurczowego ciśnienia krwi spowodowane stresem ortostatycznym (pozycją stojącą); może być objawowe albo bezobjawowe. Występuje zwłaszcza u starszych pacjentów i niekiedy prowadzi do omdleń ortostatycznych. Definicja niedociśnienia ortostatycznego obejmuje spadek skurczowego ciśnienia krwi o ≥20 mm Hg lub rozkurczowego ciśnienia krwi o ≥10 mm Hg bezpośrednio po przyjęciu pozycji stojącej lub po 3 minutach pozostawania w pozycji stojącej – w porównaniu z pozycją siedzącą lub leżącą na plecach – lub spadek skurczowego ciśnienia krwi o ≥30 mm Hg u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym (skurczowe ciśnienie krwi mierzone w pozycji na wznak ≥160 mm Hg).

Przyczyną omdlenia ortostatycznego może być także zespół posturalnej tachykardii ortostatycznej (POTS). Jest to stan, w którym u danej osoby występuje spadek ciśnienia tętniczego krwi i wzrostu częstotliwości akcji serca podczas przechodzenia z pozycji leżącej lub siedzącej do pozycji stojącej (dysautonomia); może to skutkować objawami, takimi jak zawroty głowy, uczucie pustki w głowie i omdlenia.

Najczęstsze przyczyny omdleń obejmują dysfunkcję układu autonomicznego, zmniejszenie objętości krwi, zaburzenia sercowo-naczyniowe, zaburzenia hormonalne i działania niepożądane leków i innych substancji, w tym:

• alkoholu oraz leków

• przeciwnadciśnieniowych

• antyadrenergicznych

• antycholinergicznych

• przeciwdławicowych

• przeciwarytmicznych (u starszych pacjentów)

• przeciwdepresyjnych.

Wśród przyczyn neurologicznych należy wymienić: padaczkę, migrenę, narkolepsję i ataki paniki. W bardzo nielicznych przypadkach omdlenia mogą być spowodowane stanami poważnymi lub zagrażającymi życiu. Są to np.: brady-/tachyarytmie serca, zespół długiego QT, dziedziczna choroba serca (np. zespół Brugadów), strukturalna choroba serca (np. zwężenie aorty, HOCM), hipoglikemia, anafilaksja czy zatrucia.

Zwykle omdlenie ortostatyczne nie stanowi przeciwwskazania do uprawiania sportu wyczynowego, jednak pozostałe przyczyny omdleń lub utraty świadomości mogą być takim przeciwwskazaniem, dlatego dokładna identyfikacja przyczyny omdlenia jest istotna. To, czy dziecko z omdleniami ortostatycznymi może uczestniczyć w sporcie kwalifikowanym, zależy od kilku czynników, w tym od nasilenia i częstotliwości objawów oraz reakcji danego zawodnika na leczenie. Do najważniejszych czynników, które należy wziąć pod uwagę przy ocenie dopuszczenia dziecka z omdleniami ortostatycznymi do uprawiania sportów wyczynowych, należą:

• Przyczyna: identyfikacja przyczyny omdlenia jest kluczowa. Pamiętać należy, że omdlenie może być spowodowane takimi czynnikami, jak: odwodnienie, dysfunkcja autonomiczna lub wspomniane wyżej choroby; omdlenie ortostatyczne może mieć trzy opisane wyżej przyczyny.

• Nasilenie objawów: jeśli u dziecka występują częste i ciężkie objawy, konieczne może być ograniczenie udziału w sportach o znacznej intensywności lub sportach kontaktowych.

• Ocena ryzyka: lekarz specjalista medycyny sportowej w porozumieniu z kardiologiem powinni ocenić ryzyko wystąpienia zdarzeń związanych z omdleniami podczas uprawiania danego sportu i doradzić środki bezpieczeństwa.

• Możliwość monitorowania: regularne monitorowanie stanu dziecka i jego reakcji na leczenie jest niezbędne do zapewnienia mu bezpieczeństwa podczas uprawiania sportu.

W większości przypadków dzieci z łagodnymi omdleniami ortostatycznymi będą w stanie uprawiać sport profesjonalny z zachowaniem pewnych środków ostrożności i pod nadzorem lekarza. Jednak w cięższych przypadkach może być wskazany wybór alternatywnych sportów lub aktywności, które stwarzają mniejsze ryzyko omdlenia. Ostateczną decyzję dotyczącą udziału dziecka w sporcie wyczynowym podejmuje lekarz sportowy wspólnie z rodzicami, często z dzieckiem, i w porozumieniu ze specjalistą kardiologiem znającym konkretny stan zdrowia i potrzeby dziecka. Generalnie priorytet stanowią bezpieczeństwo i dobre samopoczucie dziecka.

Podsumowując: omdlenie ortostatyczne to przemijająca utrata przytomności spowodowana hipoperfuzją mózgu po wstaniu z pozycji leżącej lub siedzącej, po której następuje spontaniczny powrót do zdrowia bez następstw neurologicznych. Ogólnie omdlenia ortostatyczne u dziecka nie stanowią bezwzględnego przeciwwskazania do uprawiania sportu kwalifikowanego, ale budzą obawy i powinny być oceniane indywidualnie przez lekarza sportowego, zwykle w porozumieniu z kardiologiem, i różnicowane z pozostałymi, znacznie groźniejszymi przyczynami omdleń. Jeśli przebieg omdleń jest łagodny, a przyczynę ustalono (wykluczono groźne przyczyny omdleń) i uznano, że jest dobrze kontrolowana, można dziecku zezwolić na udział w zawodach sportowych z zachowaniem odpowiednich środków ostrożności.

Piśmiennictwo

1. Malloy-Walton L., Tisma-Dupanovic S.: The approach to pediatric syncope with exercise. HeartRhythm Case Rep., 2019; 5 (10): 485–488. doi: 10.1016/j.hrcr.2019.04.012
2. BSUH Paediatric Guidelines; www.bsuh.nhs.uk/library/wp-content/uploads/sites/8/2021/03/Paediatric-Guidelines-Syncope.pdf
3. Villafane J., Miller J.R., Glickstein J. i wsp.:. Loss of Consciousness in the Young Child. Pediatr. Cardiol., 42: 234–254 (2021); https://doi.org/10.1007/s00246-020-02498-6
4. Syncope toolkit: Postural tachycardia syndrome (PoTS) (rcgp.org.uk); https://elearning.rcgp.org.uk/mod/book/
5. UpTo Date. Causes of syncope in children and adolescents. www.uptodate.com/contents/causes-of-syncope-in-children-and-adolescents
6. www.mp.pl/interna/chapter/B16.III.23.2.1.
7. Royal Vollege of General Practitioners eLearning Syncope toolkit: Vasovagal syncope (rcgp.org.uk) https://elearning.rcgp.org.uk/mod/book/view.php?id=12386&chapterid=245