medycyna praktyczna dla lekarzy
medycyna praktyczna dla lekarzy
Zespół jelita drażliwego (irritable bowel syndrome – IBS) należy do grupy czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego (CZPP), w których znamienną rolę odgrywają interakcje pomiędzy czynnikami regulującymi funkcje jelit a ośrodkowym układem nerwowym. Pod uwagę bierze się m.in.: nadwrażliwość trzewną, zaburzenia motoryki, obniżony próg bólu na czynniki fizyczne (np. rozciąganie przez pokarm, zmianę temperatury) lub infekcyjne oraz dysbiozę.
Przewlekły ból towarzyszący IBS wywołuje frustrację nie tylko u pacjentów, ale również ich rodzin, prowadząc do depresji lub stanów lękowych oraz istotnie obniżając jakość ich życia. Brak pojedynczego czynnika etiologicznego sprawia, że nie ma uniwersalnego leczenia IBS. W związku z tym u pacjentów z CZPP metodę leczenia należy dostosować do indywidualnych potrzeb i możliwości chorego (ryc.). Wybór leczenia powinien opierać się na szczegółowej ocenie klinicznej, uwzględniającej charakter i intensywność objawów (takich jak postać zaparciowa lub biegunkowa IBS), oraz dokładnym wywiadzie, który pozwala zidentyfikować czynniki nasilające dolegliwości (w tym dietetyczne i psychologiczne). Nieodzownym elementem opieki jest edukacja pacjentów i ich opiekunów w zakresie mechanizmów leżących u podstaw zaburzeń czynnościowych związanych z bólem brzucha, dostępnych opcji leczenia oraz realnych oczekiwań wobec terapii. Postępowanie z takimi pacjentami powinno zatem koncentrować się na minimalizacji wpływu znanych czynników nasilających dolegliwości oraz leczeniu objawowym mającym na celu łagodzenie lub eliminację dolegliwości i objawów.
1. Postępowanie dietetyczne, dieta z ograniczeniem fermentujących oligo-, di- i monosacharydów oraz polioli (FODMAP)
U każdego dziecka z IBS należy ocenić sposób odżywiania. W przypadku nieprawidłowych nawyków żywieniowych warto zacząć od wprowadzenia prostych zmian w diecie, takich jak regularne spożywanie posiłków, unormowanie spożycia błonnika i płynów. W razie braku poprawy można rozważyć dietę z ograniczeniem FODMAP, pod warunkiem, że ryzyko zaburzeń odżywiania i karmienia jest niewielkie. Dietę z ograniczeniem FODMAP powinien na początku nadzorować dietetyk (pierwszy etap diety eliminacyjnej nie dłużej niż 4–6 tyg.). Po 2–3 tygodniach zaleca się ocenę objawów klinicznych, stanu odżywienia i ryzyka zaburzeń odżywiania. W przypadku braku poprawy należy natychmiast powrócić do zwyczajowego sposobu żywienia, a w razie poprawy dietę można kontynuować przez 4–6 tygodni. Po tym czasie zawsze należy spróbować ponownie wprowadzić wcześniej wycofane produkty (tzw. etap reintrodukcji), aby ocenić tolerancję na poszczególne grupy FODMAP oraz ustalić wielkość tzw. dawki progowej, czyli maksymalną porcję produktu o dużej zawartości FODMAP, którą pacjent dobrze toleruje. Ostatecznie pacjent powinien wyeliminować z diety tylko nietolerowane grupy FODMAP w ilości przekraczającej dawkę progową.
Przestrzega się przed długotrwałym, niekontrolowanym stosowaniem diet eliminacyjnych u dzieci z IBS, ponieważ może to prowadzić do niedoborów pokarmowych, zaburzać proces wzrastania oraz indukować trudności w karmieniu (np. wybiórczość pokarmową).
2. Psychoterapia
U dzieci z czynnościowym bólem brzucha można rozważyć psychoterapię poznawczo-behawioralną i hipnoterapię. Jednak w Polsce dostęp do nich jest wciąż ograniczony, a sama terapia niedoceniana.
3. Probiotyki
Mimo ogromnej popularności różnych terapii modyfikujących mikrobiotę jelitową u pacjentów z czynnościowym bólem brzucha tylko nieliczne szczepy probiotyczne mają potwierdzoną jakąkolwiek skuteczność kliniczną. Wykazano m.in., że stosowanie
L. reuteri DSM 17 938 (w dawce 108 CFU do 2 × 108 CFU/24 h) redukuje nasilenie bólu brzucha w przebiegu zaburzeń czynnościowy
L. rhamnosus GG (w dawce 109 CFU do 3 × 109 CFU 2 ×/24 h) zmniejsza częstotliwości i nasilenie bólu brzucha u dzieci z IBS.
Skuteczność probiotyku należy ocenić po 4–6 tygodniach leczenia. Nie należy wprowadzać do terapii szczepów lub kombinacji szczepów o niepotwierdzonej skuteczności, aby nie obciążać pacjentów niepotrzebnymi kosztami i nie ograniczać możliwości zastosowania innych, skutecznych rozwiązań terapeutycznych.
4. Farmakoterapia
W przeglądzie systematycznym oceniającym skuteczność i bezpieczeństwo farmakoterapii u dzieci z CZPP przebiegającymi z bólem brzucha stwierdzono, że nie ma wystarczających danych naukowych pozwalających zalecić określony lek w leczeniu pacjentów z tej grupy, a dobór farmakoterapii zależy przede wszystkim od rodzaju obserwowanych dolegliwości.
Zgodnie z zaleceniami ekspertów i dostępnymi danymi z przeglądów systematycznych u pacjentów:
z dominującym zaparciem leczeniem pierwszego wyboru są makrogole (PEG, polietylenoglikole)
z dominującą biegunką doraźnie można stosować loperamid
niezależnie od dominującego objawu można rozważyć doraźne stosowanie olejku z mięty pieprzowej.
Aktualnie nie ma danych naukowych uzasadniających stosowanie leków przeciwdepresyjnych u dzieci z CZPP przebiegającymi z bólem brzucha, u których nie rozpoznano depresji.
Piśmiennictwo
Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek,
zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.
Szukasz poradni, oddziału lub SOR w swoim województwie? Chętnie pomożemy. Skorzystaj z naszej wyszukiwarki placówek.
Twój pacjent ma wątpliwości, kiedy powinien zgłosić się do lekarza? Potrzebuje adresu przychodni, szpitala, apteki? Poinformuj go o Doradcy Medycznym Medycyny Praktycznej