Mleko modyfikowane kozie – przegląd systematyczny
Wyniki przeglądu systematycznego 4 badań z randomizacją (n = 670), o różnej wiarygodności metodologicznej (wszystkie finansowane przez przemysł), potwierdziły bezpieczeństwo (prawidłowe wskaźniki wzrastania) i dobrą tolerancję mleka modyfikowanego koziego w porównaniu z mlekiem modyfikowanym krowim. Częstotliwość wypróżnień była podobna w obu grupach, ale z powodu różnic w sposobie raportowania konsystencji stolca trudno sformułować jednoznaczne wnioski. W obu grupach obserwowano podobne działania niepożądane.15 Uzupełnieniem przeglądu są wyniki późniejszego badania z randomizacją obejmującego 64 niemowlęta. W grupie niemowląt karmionych mlekiem modyfikowanym kozim, w porównaniu z grupą dzieci karmionych mlekiem modyfikowanym krowim, stwierdzono większe łaknienie i lepszą jakość życia. Nie odnotowano różnic w zakresie przyjemności z jedzenia.16 Jednym z ograniczeń badania jest brak wyliczenia wielkości badanej populacji.
Modyfikacje preparatów zastępujących mleko matki – wyniki badań z randomizacją
W 2023 roku opublikowano wyniki kilku badań z randomizacją oceniających różne modyfikacje preparatów zastępujących mleko matki. Wymieniam je poniżej, chociaż żadne badanie nie jest przełomowe, głównie ze względu na niedoskonałości metodologiczne.
- Mleko modyfikowane z MFGM i laktoferyną – dzieci karmione mieszanką wzbogaconą tymi składnikami wykazywały w wieku 5,5 lat znacznie lepszy rozwój poznawczy. W testach inteligencji i oceniających funkcje wykonawcze osiągały one lepsze wyniki niż dzieci karmione standardową mieszanką. Efekt ten był widoczny nawet po uwzględnieniu czynników demograficznych i socjoekonomicznych. W rozwoju emocjonalnym i zachowaniu nie zaobserwowano istotnych różnic między grupami. Ze względu na złożony charakter interwencji (oprócz MFGM i laktoferyny eksperymentalna mieszanka zawierała również DHA i kwas sialowy) nie wiadomo, który składnik lub ich kombinacja odpowiada za obserwowany efekt. Ważnym ograniczeniem badania jest fakt, że w wieku 5,5 lat analizą objęto <40% dzieci pierwotnie włączonych do badania.17
- Mleko modyfikowane z synbiotykiem – w ramach trwającego 2 lata badania, którym objęto 540 niemowląt, stwierdzono, że mleko modyfikowane z synbiotykiem (Limosilactobacillus fermentum CECT5716 i GOS), w porównaniu z mlekiem bez suplementacji, upodabnia mikrobiotę w stolcu do obserwowanej u niemowląt karmionych piersią. Stwierdzono większą względną obfitość bifidobakterii, mniejszą różnorodność mikrobioty, niższe pH kału oraz mniejsze stężenia kwasu masłowego.18 Jednym z ograniczeń badania jest brak oceny mikrobioty przed rozpoczęciem interwencji (stanu wyjściowego).
- Hydrolizat białek serwatkowych o znacznym stopniu hydrolizy – w badaniu porównującym hydrolizat ze standardowym mlekiem modyfikowanym stwierdzono podobną tolerancję, podobne parametry stolca i wzorce snu w pierwszych 4 miesiącach życia. Oba badane preparaty zawierały Limosilactobacillus fermentum CECT5716 i galaktooligosacharydy, które mogą odpowiadać za brak efektu. Badanie miało charakter wtórej analizy, a wielkość badanej populacji wyliczono dla innego punktu końcowego. Dodatkowo 1/3 badanej populacji otrzymała leki lub preparaty, które mogły wpływać na badane objawy.19
- Hydrolizat białek serwatkowych o nieznacznym stopniu hydrolizy – u niemowląt z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku alergii w grupie otrzymującej przez pierwszych 6 miesięcy życia hydrolizat o nieznacznym stopniu hydrolizy białek serwatkowych, w porównaniu z grupą otrzymującą standardowe mleko modyfikowane oraz niepoddaną randomizacji grupą karmioną wyłącznie piersią, stwierdzono podobne ryzyko atopowego zapalenia skóry i alergii na białka mleka krowiego (ABMK), a także podobne parametry wzrastania.20 Wyniki badania nie dają podstaw do zmiany aktualnych wytycznych dotyczących zapobiegania alergii na pokarmy.
- Hydrolizat o znacznym stopniu hydrolizy białek serwatkowych zawierający analogi oligosacharydów pokarmu kobiecego (HMO) – w badaniu obejmującym 194 niemowlęta z ABMK w wieku do 12 miesięcy, w grupie niemowląt otrzymujących hydrolizat z dodatkiem 2’-FL i LNnT, w porównaniu z grupą bez suplementacji, zaobserwowano zmiany w mikrobiomie i metabolomie stolca, takie jak zwiększenie liczebności bifidobakterii oraz opóźnienie dojrzewania mikrobiomu w kierunku wzorca typowego dla dorosłych.21 Jednak, aby ocenić kliniczne znaczenie tych wyników, szczególnie w kontekście ryzyka infekcji dróg oddechowych i innych potencjalnych korzyści zdrowotnych, potrzebne są dalsze badania.
Alergia na białka mleka krowiego – wytyczne ESPGHAN
ABMK, będąca jedną z najczęstszych alergii na pokarmy u niemowląt i małych dzieci, stanowi poważne wyzwanie zarówno w obszarze diagnostyki, jak i terapii. W odpowiedzi na te wyzwania ESPGHAN opublikowało zaktualizowane stanowisko dotyczące diagnostyki, leczenia i zapobiegania ABMK, które obejmuje 73 stwierdzenia i zalecenia.22 Poniżej przedstawiam najważniejsze z nich.
- Rozpoznanie opiera się na diagnostycznej diecie eliminacyjnej i doustnej próbie prowokacji. Pomocne, ale niewystarczające do ustalenia ostatecznego rozpoznania, są takie badania, jak testy skórne i oznaczenie swoistych IgE.
- Podstawą leczenia jest dieta wykluczająca produkty zawierające białka mleka krowiego. W przypadku niemowląt i małych dzieci karmionych w sposób mieszany lub mlekiem modyfikowanym podstawę leczenia ABMK stanowią hydrolizaty białek mleka krowiego (serwatki lub kazeiny) o znacznym stopniu hydrolizy.
- Monitorowanie skuteczności diety obejmuje ocenę żywienia, stanu odżywienia i wzrastania.
- Żadna z ocenianych dotychczas profilaktycznych interwencji żywieniowych nie zmniejsza ryzyka ABMK.
Piśmiennictwo:
1. WHO Guideline for complementary feeding of infants and young children 6–23 months of age. www.who.int/publications/i/item/9789240081864 (dostęp: 26.11.2023)2. Meek J.Y., Noble L.; Section on Breastfeeding. Policy Statement: Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics, 2022; 150 (1): e2022057988
3. Fewtrell M., Bronsky J., Campoy C. i wsp.: Complementary feeding: a position paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2017; 64 (1): 119–132
4. Szajewska H., Socha P., Horvath A. i wsp.: Zasady żywienia zdrowych niemowląt. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. Med. Prakt. Pediatr., 2021; 1: 23–44
5. Halken S., Muraro A., de Silva D. i wsp.: European Academy of Allergy and Clinical Immunology Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group. EAACI guideline: Preventing the development of food allergy in infants and young children (2020 update). Pediatr. Allergy Immunol., 2021; 32 (5): 843–858
6. Fleischer D.M., Chan E.S., Venter C. i wsp.: A consensus approach to the primary prevention of food allergy through nutrition: Guidance from the American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology; American College of Allergy, Asthma, and Immunology; and the Canadian Society for Allergy and Clinical Immunology. J. Allergy Clin. Immunol. Pract., 2021; 9 (1): 22–43.e4
7. Roberts G., Bahnson H.T., Du Toit G. i wsp.: Defining the window of opportunity and the target populations to prevent peanut allergy. J. Allergy Clin. Immunol., 2022: S0091-6749(22)01656–6
8. Scientific Advisory Committee on Nutrition (SACN). Feeding young children aged 1 to 5 years. July 2023. https://assets.publishing.service.gov.uk/media/649f000d-06179b00131ae904/SACN-Feeding-young-children-aged-1-to-5-full-report.pdf (dostęp: 15.12.2023)
9. Scarpone R., Kimkool P., Ierodiakonou D. i wsp.: Timing of allergenic food introduction and risk of immunoglobulin e-mediated food allergy: a systematic review and meta-analysis. JAMA Pediatr., 2023; 177 (5): 489–497
10. Fuchs G.J. 3rd, Abrams S.A., Amevor A.A.; Committee On Nutrition: older infant-young child “formulas”. Pediatrics, 2023; 152 (5): e2023064050
11. Hojsak I., Bronsky J., Campoy C. i wsp.; ESPGHAN Committee on Nutrition. Young child formula: a position paper by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2018; 66 (1): 177–185
12. Milani G.P., Edefonti V., De Cosmi V. i wsp.: Protein and growth during the first year of life: a systematic review and meta-analysis. Pediatr. Res., 2023; 94 (3): 878–891
13. Gonzalez-Garay A.G., Serralde-Zúniga A.E., Medina Vera I. i wsp.: Higher versus lower protein intake in formula-fed term infants. Cochrane Database Syst. Rev., 2023; 11 (11): CD013758
14. Liang X., Li Y., Zhao Z. i wsp.: Safety and efficacy of adding postbiotics in infant formula: a systematic review and meta-analysis. Pediatr. Res., 2023 (w druku) doi: 10.1038/s41390-023-02813-w. PMID: 37 700163.
15. Jankiewicz M., van Lee L., Biesheuvel M. i wsp.: The effect of goat-milk-based infant formulas on growth and safety parameters: a systematic review and meta-analysis. Nutrients, 2023; 15 (9): 2110
16. Jung C., González Serrano A., Batard C. i wsp.: Whole goat milk-based formula versus whey-based cow milk formula: what formula do infants enjoy more? A feasibility, double-blind, randomized controlled trial. Nutrients, 2023; 15 (18): 4057
17. Ambrożej D., Dumycz K., Dziechciarz P., Ruszczyński M.: Milk fat globule membrane supplementation in children: systematic review with meta-analysis. Nutrients, 2021; 13 (3): 714
18. Lagkouvardos I., Intze E., Schaubeck M. i wsp.: Early life gut microbiota profiles linked to synbiotic formula effects: a randomized clinical trial in European infants. Am. J. Clin. Nutr., 2023; 117 (2): 326–339
19. Otten L., Schelker E., Petersen H. i wsp.; on behalf of The Hasi Study Group: Gastrointestinal tolerance of an infant formula manufactured from extensively hydrolysed protein in healthy term infants. Nutrients, 2023; 15 (21): 4674
20. Boutsikou T., Sekkidou M., Karaglani E. i wsp.: The impact of infant feeding regimen on cow’s milk protein allergy, atopic dermatitis and growth in high-risk infants during the first 6 months of life: the allergy reduction trial. Nutrients, 2023; 15 (11): 2622
21. Boulangé C.L., Pedersen H.K., Martin F.P. i wsp.; Cinnamon Study Investigator Group: An extensively hydrolyzed formula supplemented with two human milk oligosaccharides modifies the fecal microbiome and metabolome in infants with cow’s milk protein allergy. Int. J. Mol. Sci., 2023; 24 (14): 11 422
22. Vandenplas Y., Broekaert I., Domellöf M. i wsp.: An ESPGHAN position paper on the diagnosis, management and prevention of cow’s milk allergy. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2023 (w druku) doi: 10.1097/MPG.0000000000003897
