Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
22 grudnia 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Diagnostyka i leczenie guza chromochłonnego
Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (1998)

Poleć:
Udostępnij:
16.10.1998
Grupa Robocza PTNT: prof. dr hab. med. Jolanta Chodakowska, prof. dr hab. med. Wiesław Jakubowski, prof. dr hab. med. Andrzej Januszewicz, prof. dr hab. med. Włodzimierz Januszewicz (przewodniczący), prof. dr hab. med. Barbara Krupa-Wojciechowska, dr hab. med. Rafał Słapa, prof. dr hab. med. Zbigniew Śledziński, prof. dr hab. med. Marek Sznajderman, prof. dr hab. med. Mieczysław Szostek, prof. dr hab. med. Zdzisław Wajda, prof. dr hab. med. Bożena Wocial
Guz chromochłonny (pheochromocytoma) należy do rzadkich przyczyn nadciśnienia tętniczego (ok. 0,1% wszystkich chorych z nadciśnieniem). Mimo bardzo rzadkiego występowania choroby właściwe rozpoznanie ma bardzo duże znaczenie praktyczne, gdyż może uchronić pacjenta przed zagrażającymi życiu powikłaniami ze strony układu sercowo–naczyniowego. W około 98% przypadków guz chromochłonny znajduje się w obrębie jamy brzusznej, w tym w około 90% – w nadnerczach. W około 10% przypadków guz zlokalizowany jest poza nadnerczami, a u około 10% chorych występują guzy mnogie. W około 10% przypadków pheochromocytoma ma charakter złośliwy. Guz występuje rodzinnie u 5% chorych i może wówczas stanowić składową zespołu mnogiej gruczolakowatości, a także współistnieć z neurofibromatosis i chorobą von Hippla i Lindaua.

Objawy kliniczne

Objawy kliniczne pheochromocytoma zależą od nadmiernego wydzielania katecholamin przez guz. Najczęstszym objawem jest nadciśnienie tętnicze, które może mieć charakter napadowy lub utrwalony. Nawet u chorych z utrwalonym nadciśnieniem często obserwuje się znaczne wahania ciśnienia krwi. Towarzyszą im zwykle inne charakterystyczne objawy, takie jak bóle głowy, tachykardia, bladość skóry i nadmierne pocenie się. Występowanie tych objawów podczas napadowych zwyżek ciśnienia krwi wskazuje z dużym prawdopodobieństwem na obecność guza chromochłonnego.

Metody biochemiczne

Podstawowe znaczenie w diagnostyce pheochromocytoma mają próby biochemiczne.

1. Najbardziej przydatną metodą biochemiczną do wstępnej selekcji chorych z nadciśnieniem tętniczym i rozpoznania pheochromocytoma jest oznaczanie metoksykatecholamin w moczu. Metoda ta spełnia warunki stawiane metodom przesiewowym – jest prostą metodą kolorymetryczną przydatną do badań pojedynczych i seryjnych, możliwą do zaadaptowania w przeciętnej pracowni przyszpitalnej. Podwyższone wydalanie metoksykatecholamin stwierdza się u ponad 95% chorych z pheochromocytoma, co umożliwia szybkie ustalenie rozpoznania u większości chorych. Jeżeli wydalanie metoksykatecholamin w dobowym moczu przekracza 1 mg, należy wykonać badania wizualizacyjne w celu zlokalizowania guza, gdyż obecność pheochromocytoma jest bardzo prawdopodobna.

2. Oznaczanie w pierwszej kolejności kwasu wanilinomigdałowego w moczu może dostarczyć wyników fałszywie dodatnich z uwagi na nieswoistość większości stosowanych metod. Wiadomo również, że zwiększone wydalanie tego metabolitu stwierdza się tylko u 60–70% badanych chorych z pheochromocytoma, co może być przyczyną wyników fałszywie ujemnych.

3. Jeżeli wydalanie metoksykatecholamin w moczu jest prawidłowe (<1 mg/d), a obraz kliniczny budzi podejrzenie pheochromocytoma, należy:
a) powtórzyć oznaczenie wydalania metoksykatecholamin trzykrotnie, ponieważ w niektórych przypadkach jednorazowe oznaczenie, ze względu na okresowe uwalnianie katecholamin z guza, nie ma bezwzględnej wartości diagnostycznej;
b) wykonać oznaczenie dobowego wydalania wolnej noradrenaliny i adrenaliny. Jeżeli wydalanie noradrenaliny przekracza 45 mg/24 godz. i (lub) adrenaliny 7 mg/24 godz., należy wykonać badanie wizualizacyjne.
Jeżeli wydalanie katecholamin jest prawidłowe, a obraz kliniczny nadal budzi podejrzenie pheochromocytoma, należy:
c) wykonać oznaczenie dobowego wydalania kwasu wanilinomigdałowego. Wynik powyżej 7 mg może potwierdzić rozpoznanie guza chromochłonnego.

4. W wypadku gdy obraz kliniczny budzi poważne podejrzenie pheochromocytoma, a wyniki podstawowych prób biochemicznych nie są jednoznaczne, należy przeprowadzić dalszą diagnostykę biochemiczną w wyspecjalizowanym ośrodku, dysponującym możliwością oznaczania stężenia metoksykatecholamin i katecholamin we krwi w warunkach podstawowych i w czasie wzrostu ciśnienia, a także oznaczania wydalania dopaminy, DOPA, kwasu homowanilinowego, 3–metoksy–4–hydroksyfenyloglikolu, związanych katecholamin oraz wykonania testu z glukagonem i testu z klonidyną.

5. Znajomość postronnych czynników wpływających na wyniki oznaczeń stężenia katecholamin i ich metabolitów we krwi i w moczu jest niezbędnym warunkiem umożliwiającym właściwą interpretację prób biochemicznych.
a. Należy pamiętać, że sytuacje stresowe oraz niektóre stany chorobowe, jak zawał serca, niewydolność krążenia czy udar mózgu, powodują zwiększoną aktywność układu współczulnego i mogą spowodować wyniki fałszywie dodatnie.
b. Na okres 2 tygodni poprzedzających biochemiczną diagnostykę pheochromocytoma bezwzględnego odstawienia wymagają: alfa–metylodopa (Dopanol, Dopegyt), labetalol (Lamitol, Pressocard, Trandate), sotalol (Sotalex, Sotahexal), których stosowanie powoduje fałszywie dodatnie wyniki prób biochemicznych.
c. Badania biochemiczne można wykonać dopiero piątego dnia od zastosowania dożylnego jodowego kontrastu radiologicznego i odstawienia antybiotyków oraz leków sedatywnych. Nieprzestrzeganie tej zasady może być przyczyną wyników fałszywie dodatnich.
d. Chory musi być poinformowany o sposobie przeprowadzenia dobowej zbiórki moczu i o pozostawaniu na diecie normosodowej, bez picia mocnej kawy, herbaty oraz spożywania owoców cytrusowych.
e. Mocz powinno się zbierać do naczynia zawierającego 2 ml 2N kwasu solnego, przechowywanego w temperaturze około 4°C, a w wypadku konieczności przesłania próbki moczu do specjalistycznej pracowni, należy ją najpierw zamrozić.

6. Guz chromochłonny może współistnieć z innymi chorobami. Dotyczy to zwłaszcza zespołu mnogiej gruczolakowatości. W związku z tym po potwierdzeniu rozpoznania pheochromocytoma diagnostyka powinna być uzupełniona o badanie ultrasonograficzne tarczycy i określenie stężenia we krwi wapnia, parathormonu oraz kalcytoniny po podaniu pentagastryny.

Metody lokalizacyjne

Następnym etapem postępowania diagnostycznego, po uzyskaniu potwierdzenia biochemicznego, jest ustalenie położenia guza.
Istnieją rozbieżności w piśmiennictwie odnośnie do czułości ultrasonografii w wykrywaniu guza chromochłonnego, mieszczącej się w granicach 40–95%. Ze względu na przeciętnie duże rozmiary guzów chromochłonnych badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej może być pomocniczą metodą przesiewową u pacjentów z podejrzeniem guza chromochłonnego, ale jego ujemny wynik nie wyklucza takiego rozpoznania.
Tomografia komputerowa i tomografia rezonansu magnetycznego charakteryzują się blisko 100% czułością wizualizacji guza chromochłonnego o lokalizacji nadnerczowej, natomiast scyntygrafia w tej grupie pacjentów ma czułość w granicach 82–90%. W grupie pacjentów z wtórnymi guzami chromochłonnymi złośliwymi (po operacji) lub pozanadnerczowymi czułość scyntygrafii i tomografii rezonansu magnetycznego wynosi około 83%, natomiast tomografii komputerowej tylko około 75%.
Badaniem z wyboru u pacjentów z guzem chromochłonnym przed planowanym zabiegiem operacyjnym powinna być tomografia komputerowa nadnerczy, którą w wypadku prawidłowego ich obrazu powinno się uzupełniać badaniem całej jamy brzusznej.
W przypadkach pozanadnerczowych guzów chromochłonnych (w tym przerzutowych) wynik tomografii komputerowej jamy brzusznej może być niediagnostyczny. Należy wówczas uciec się do scyntygrafii całego ciała z użyciem metajodobenzyloguanidyny znakowanej radiojodem, z następową tomografią komputerową okolic wskazanych przez obraz scyntygraficzny.
U chorych z klinicznymi i biochemicznymi objawami pheochromocytoma i obustronnymi guzami nadnerczy należy dążyć do wykazania, czy występują obustronne guzy chromochłonne, czy też pheochromocytoma wraz z nieczynnym hormonalnie gruczolakiem (incidentaloma). W takim wypadku właściwe rozpoznanie pozwoli na odstąpienie od obustronnej adrenalektomii i zachowanie, wraz z gruczolakiem, prawidłowo czynnej tkanki gruczołowej nadnercza. Różnicowanie natury guzów nadnerczy jest możliwe dzięki pomiarom gęstości zmian w tomografii komputerowej na obrazach bez podania kontrastu, a także ocenie ich właściwości fizycznych w badaniu rezonansu magnetycznego.

Leczenie

Leczeniem z wyboru chorych z pheochromocytoma jest operacyjne usunięcie guza. W czasie samego zabiegu chory wymaga odpowiedniego przygotowania oraz właściwego postępowania.
W okresie przedoperacyjnym należy dążyć do obniżenia ciśnienia tętniczego i zapobieżenia jego napadowym zwyżkom. W tym celu najczęściej stosuje się fenoksybenzaminę (Dibenzyline). Dobowa dawka wynosi od 20 do 100 mg w 2 lub 3 porcjach. Lek może wywoływać objawy hipotonii ortostatycznej, w związku z czym pacjent powinien unikać gwałtownej zmiany pozycji ciała. W razie napadowego wzrostu ciśnienia należy opanować go przez podanie fentolaminy (Regitin) w dawce jednorazowej 1–2 mg, w razie potrzeby powtarzając wstrzyknięcia lub stosując ciągły wlew dożylny. Przystępując do dożylnego podania fentolaminy należy zabezpieczyć stały dostęp do żyły i przygotować roztwór noradrenaliny do ewentualnego zwalczania nadmiernego spadku ciśnienia.
Do innych leków, które znalazły zastosowanie w przygotowaniu chorych z pheochromocytoma należy prazosyna (Minipress, Polpressin), stosowana w dawce dziennej 6–12 mg, podawanej w 3 porcjach. Leczenie rozpoczyna się od dawki 0,5 mg. Z nowych leków tej grupy znalazły zastosowanie doksazosyna (Cardura) i terazosyna, charakteryzujące się dłuższym działaniem.
U chorych, u których w okresie przedoperacyjnym utrzymuje się znaczne przyspieszenie czynności serca i (lub) zaburzenia rytmu, stosuje się leki blokujące receptory beta–adrenergiczne, jak propranolol i inne preparaty z tej grupy. Należy je stosować tylko w połączeniu z lekami blokującymi receptory alfa–adrenergiczne.
W czasie operacji niezbędna jest ciągła kontrola ciśnienia tętniczego metodą bezpośrednią oraz centralnego ciśnienia żylnego. Ciśnienie tętnicze musi być szczególnie dokładnie kontrolowane podczas wprowadzenia do znieczulenia i intubacji. Konieczne jest także stałe monitorowanie elektrokardiograficzne.
Nagły wzrost ciśnienia tętniczego, jaki może wystąpić w wymienionych wyżej sytuacjach, a także podczas preparowania guza, udaje się opanować przez szybki wlew fentolaminy lub nitroprusydku sodu. Istotne znaczenie ma dobre wypełnienie łożyska naczyniowego. Jeżeli dochodzi do hipotonii nie reagującej na wlew płynów, stosuje się leki o działaniu presyjnym. Po usunięciu obu nadnerczy niezbędne jest stosowanie steroidów. Trzeba też pamiętać o możliwości wystąpienia hipoglikemii spowodowanej spadkiem stężenia katecholamin we krwi po wycięciu guza.

Złośliwy guz chromochłonny

Przedoperacyjne rozpoznanie złośliwego charakteru guza chromochłonnego może być trudne. Oznaczanie stężenia DOPA we krwi czy dopaminy i kwasu homowanilinowego w moczu ma ograniczoną przydatność. Badania lokalizacyjne mogą wskazywać na obecność wieloogniskowych zmian, a także na objawy miejscowego naciekania nowotworu. Istotne podejrzenie złośliwego charakteru pheochromocytoma może wynikać z oceny śródoperacyjnej. Nie ma jednak pewnych histologicznych kryteriów rozpoznania złośliwego guza chromochłonnego. Podkreśla się znaczenie cytometrii przepływowej; aneuploidalna lub poliploidalna ilość DNA w jądrze komórek guza może świadczyć o jego złośliwości.
Najpewniejszym kryterium rozpoznawania pozostaje wykrycie przerzutów, które mogą być obecne w momencie pierwszego rozpoznania lub wystąpić w okresie późniejszym.
U chorych ze złośliwym guzem chromochłonnym należy dążyć do operacyjnego usunięcia guza w takim zakresie, w jakim jest to możliwe. U chorych z nieoperacyjnym guzem oraz u tych, u których stwierdza się hormonalnie czynne przerzuty, w leczeniu objawowym znajdują zastosowanie leki blokujące receptory alfa i beta–adrenergiczne. Czynione są też próby leczenia metajodobenzyloguanidyną znakowaną jodem radioaktywnym (MIBG). Zaleca się chemioterapię ze skojarzonym stosowaniem winkrystyny, cyklofosfamidu i dakarbazyny.

Obserwacja pooperacyjna

Po operacyjnym usunięciu guza u około 70% chorych dochodzi do trwałej normalizacji ciśnienia krwi. Utrzymujące się podwyższone ciśnienie lub jego ponowny wzrost mogą być spowodowane pozostawieniem nie rozpoznanego drugiego guza (guzów), współistnieniem nadciśnienia pierwotnego, utrwaleniem się zmian naczyniowych w przebiegu długotrwałej choroby lub inną przyczyną. U chorych ze złośliwym guzem chromochłonnym utrzymujące się nadciśnienie może zależeć od obecności hormonalnie czynnych przerzutów.
Istotne znaczenie ma objęcie wszystkich chorych bezterminową obserwacją ambulatoryjną po operacyjnym usunięciu guza. Pacjent powinien mieć okresowo kontrolowane ciśnienie krwi oraz wydalanie metoksykatecholamin i(lub) katecholamin z moczem.
Utrzymujące się po operacji nadciśnienie wymaga leczenia hipotensyjnego według ogólnie przyjętych zasad.

Organizacja opieki zdrowotnej

Poważne kliniczne podejrzenie pheochromocytoma wymaga hospitalizacji chorego.
Jest niezbędne, aby każdy oddział szpitalny miał dostęp do pracowni biochemicznej dysponującej metodą oznaczania metoksykatecholamin w moczu. W warunkach aktualnego podziału administracyjnego kraju wskazana jest dostępność takiej pracowni w każdym województwie (np. w wojewódzkim szpitalu zespolonym), wykonującej badanie także dla innych terenowych zakładów służby zdrowia.
Po ustaleniu wstępnego rozpoznania guza chromochłonnego albo w podejrzanych klinicznie przypadkach, nasuwających trudności diagnostyczne, chorzy powinni być kierowani do wyspecjalizowanych ośrodków z zapleczem do rozszerzonych badań biochemicznych i wizualizacyjnych, pozostających we współpracy z zespołem chirurgicznym, doświadczonym w operacyjnym leczeniu pheochromocytoma.
Obserwacja pooperacyjna powinna być prowadzona przez ośrodek kierujący chorego bezpośrednio na operację.

Piśmiennictwo

  1. Januszewicz W., Wocial B., Sznajderman M.: Guz chromochłonny. Warszawa, PZWL, 1981
  2. Januszewicz W., Sznajderman M., Januszewicz A., red.: Nadciśnienie hormonalne. Warszawa, Wydawnictwo Naukowe PWN, 1997
  3. Sworczak K., Babińska A.: pheochromocytoma malignum – postępy w rozpoznawaniu i leczeniu. Pol. Arch. Med. Wewn., 1996; 96: 68–73
  4. Wajda Z., Szalach E., Sworczak K. i wsp.: Współczesne poglądy na rozpoznanie i leczenie guza chromochłonnego. Pol. Przegl. Chirurg., 1994; 10: 995–1006
  5. Szostek M., Brzeziński T., Cieśla W., Szostek M.M., Feltynowski T.: Chirurgiczne leczenie guzów nadnerczy. Endokrynol. Pol., 1995; 46 (supl. 2): 31–38
Poleć:
Udostępnij:

O tym się mówi

  • Neumann: Nie bójmy się zmian
    Ta reforma budzi emocje i obawy, ale wprowadzać ją będziemy spokojnie. Jeżeli znajdziemy jakieś miejsca, które należy poprawić, zostaną poprawione, ale zróbmy ten pierwszy krok, tak ważny dla pacjentów – zaapelował do lekarzy wiceminister zdrowia Sławomir Neumann
  • Krajewski: O co walczy PZ
    Lekarze POZ obawiają się wziąć odpowiedzialność za propagandowe, ministerialno-rządowe obietnice składane pacjentom ich kosztem. Restrykcyjne kontrakty z NFZ, w intencji ministra oparte na mafijnej zasadzie „propozycji nie do odrzucenia”, mogą jednak pozostać niepodpisane – pisze Jacek Krajewski.
  • Przejrzystość dobrowolna
    Prywatność jest dobrem, z którego nie powinniśmy rezygnować. Z drugiej strony w dyskusji o relacji lekarzy z przemysłem padają ważne argumenty przemawiające na rzecz większej przejrzystości – mówi dr hab. Romuald Krajewski, wiceprezes NRL.
  • Niepokój w małych szpitalach
    Na tle konfliktu między lekarzami rodzinnymi a Ministerstwem Zdrowia tli się jeszcze jeden spór: dyrektorzy szpitali powiatowych zastanawiają się, czy w ogóle podpisywać umowy na 2015 rok.