Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
1 sierpnia 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Zasady rozpoznawania i leczenia mukowiscydozy
Stanowisko Polskiej Grupy Roboczej Mukowiscydozy przy Zarządzie Głównym Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego (1999)

WSTĘP

Postęp jaki dokonał się na przestrzeni ostatnich lat w zakresie badań nad mukowiscydozą istotnie zwiększył naszą wiedzę o różnych aspektach tej najczęściej występującej w populacji europejskiej i ciągle "niezwykłej" chorobie genetycznej. Dotyczy on zarówno zagadnień z zakresu genetyki molekularnej jak i fizjologii komórki, zróżnicowania symptomatologii klinicznej, zasad diagnostyki jak też nowych koncepcji leczenia. W pełni docenione zostały problemy psychologicznej pomocy choremu i jego rodzinie, tak w środowisku szkoły jak i pracy oraz psychologiczne, etyczne i prawne badania nosicielstwa mutacji genowych oraz badań przesiewowych noworodków.

Współczesna diagnostyka i leczenie chorego z mukowiscydozą wymaga od lekarza nie tylko aktualnej wiedzy o chorobie i zasadach terapii. Warunkiem sukcesu wielokierunkowej terapii chorego jest zarówno stała i skoordynowana współpraca zaangażowanych w nią wielu specjalistów, jak też możliwość korzystania z wysokospecjalistycznego zaplecza klinicznego zapewniającego leczenie przypadków szczególnie trudnych. Nie jest przesadą stwierdzenie, że mukowiscydoza koncentruje w sobie większość problemów współczesnej medycyny zarówno w wymiarze konkretnej osoby jak i całego społeczeństwa.

Z prowadzonych analiz wynika, że rozpoznawanie mukowiscydozy w naszym kraju wymaga usprawnienia. Wiadomo, że wcześnie rozpoczęte i prawidłowo prowadzone leczenie ma decydujący wpływ na przebieg choroby i jej rokowanie. Uznając, iż istnieje w Polsce pilna potrzeba intensyfikacji działań mających na celu poprawę sytuacji w tym zakresie, Zarząd Polskiej Grupy Roboczej Mukowiscydozy podjął zobowiązanie opracowania i rekomendacji zasad postępowania diagnostycznego i terapeutycznego w mukowiscydozie. Realizacja tego zobowiązania jest wypełnieniem celów statutowych PGRM. Jest też zamiarem dostarczenia, w warunkach reformy systemu opieki zdrowotnej w naszym kraju, odpowiedniej wiedzy o chorobie zarówno lekarzowi podstawowej opieki zdrowotnej jak i lekarzom innych specjalności. Opracowanie niniejsze jest efektem pracy zespołu wybitnych polskich specjalistów w zakresie diagnostyki i leczenia mukowiscydozy reprezentujących wieloletnie doświadczenie czołowych ośrodków klinicznych i ambulatoryjnych w Polsce. Wszystkie zamieszczone w opracowaniu zagadnienia były przedmiotem publicznej prezentacji i szerokiej dyskusji podczas konferencji Polskiej Grupy Roboczej Mukowiscydozy, która odbyła się w dniu 5 czerwca 1998 roku w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie, z udziałem prof. J. Dodge'a z Wielkiej Brytanii oraz posiedzenia grupy ekspertów 11 i 12 grudnia 1998 roku w Rabce. Ostateczny tekst Zasad został zatwierdzony przez Zarząd Polskiej Grupy Roboczej Mukowiscydozy na posiedzeniu w dniu 21 stycznia 1999 roku w Warszawie.

W imieniu Zarządu PGRM pragnę wyrazić podziękowanie wszystkim, także i tym nie wymienionym z nazwiska organizatorom i uczestnikom dyskusji, posiedzeń plenarnych i spotkań roboczych, których wiedza, doświadczenie zawodowe i mądrość znalazły odzwierciedlenie w przygotowanym tekście. Publikacja niniejszych Zasad stała się możliwa dzięki pomocy technicznej i finansowej osób szczerze zaangażowanych w realizację celów statutowych Polskiej Grupy Roboczej Mukowiscydozy – Pani mgr Ewy Kucharczyk z firmy Roche–Polska oraz Pana dr Sławomira Chomika z firmy Solvay Pharmaceuticals.

Mamy nadzieję, że skuteczna pomoc i sukces terapeutyczny w leczeniu mukowiscydozy będą zawsze większe aniżeli problemy jakie przyjdzie nam w codziennej rzeczywistości rozwiązywać. Chcielibyśmy też, aby niniejsze opracowanie dobrze służyło rzeczywistej poprawie diagnostyki i leczenia chorych na mukowiscydozę w Polsce.

Prof. dr hab. n. med. Tadeusz Mazurczak
Przewodniczący Zarządu
Polskiej Grupy Roboczej Mukowiscydozy
Warszawa, 5 maja 1999 r.


ZASADY ROZPOZNAWANIA I LECZENIA MUKOWISCYDOZY

Mukowiscydoza (cystic fibrosis) jest najczęstszą, uwarunkowaną genetycznie chorobą monogenową, dziedziczącą się autosomalnie recesywnie, nieuleczalną, prowadzącą do przedwczesnego zgonu.

Jej przyczyną są mutacje genu CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) warunkujące nieprawidłową funkcję przezbłonowego transportu jonów, co prowadzi do zaburzeń czynności gruczołów wydzielania zewnętrznego, zwłaszcza w układzie oddechowym i pokarmowym.

Jakkolwiek większość chorych wykazuje zaburzenia wielonarządowe, to o jakości i długości życia zwykle decydują zmiany w układzie oddechowym.

U chorego na mukowiscydozę mogą występować i współistnieć również inne choroby.

KRYTERIA ROZPOZNANIA MUKOWISCYDOZY

Podejrzenie mukowiscydozy opiera się na podstawie stwierdzenia:

1) jednego lub więcej objawów klinicznych występujących w chorobie lub

2) obciążającego wywiadu rodzinnego (rodzeństwo chore na mukowiscydozę) lub

3) dodatniego wyniku badania przesiewowego noworodków w kierunku mukowiscydozy

Wstępne rozpoznanie należy potwierdzić jednym z badań wykrywających dysfunkcję genu CFTR:

1) testem potowym wykazującym znamiennie wysokie wartości chlorków w pocie (Cl– > 60 mmol/l) w co najmniej dwóch odrębnie wykonanych badaniach lub

2) wykryciem mutacji w genie CFTR w obu allelach lub

3) wysokimi wartościami przeznabłonkowej różnicy potencjałów

POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNE

Rozpoznanie mukowiscydozy opiera się na kryterium klinicznym (występowaniu jednego lub więcej charakterystycznych objawów klinicznych choroby – tab.1.) i kryterium laboratoryjnym – stwierdzeniu stężenia chlorków w pocie (uzyskanym metodą jontoforezy pilokarpinowej) powyżej 60 mmol/l.

Tabela 1. Stany i objawy kliniczne występujące w mukowiscydozie – wskazania do wykonania testu potowego

Układ oddechowyUkład pokarmowyInne
– przewlekły i napadowy kaszel
– nawracające i przewlekłe zapalenia płuc, zapalenia oskrzelików, obturacyjne zapalenia oskrzeli
– krwioplucie
– przewlekłe zakażenie pałeczką ropy błękitnej i(lub) gronkowcem złocistym
– zmiany w RTG – nawracająca niedodma, rozdęcie, rozstrzenie oskrzeli
– polipy nosa
– przewlekłe zapalenie zatok obocznych nosa
niedrożność smółkowa lub jej ekwiwalenty,
– zespół czopa smółkowego
– przedłużająca się żółtaczka noworodków
– cuchnące, tłuszczowe, obfite stolce
– objawy zespołu złego wchłaniania
– wypadanie śluzówki odbytnicy
– marskość żółciowa wątroby,
– kamica żółciowa u dzieci
– nawracające zapalenie trzustki u dzieci
– skręt jelit w okresie płodowym
mukowiscydoza w rodzinie
– niedobór wysokości i masy ciała
– "słony pot"
– palce pałeczkowate
– odwodnienie hiponatremiczne i zasadowica hipochloremiczna o niejasnej etiologii
– nawracające obrzęki ślinianek przyusznych
acrodermatitis enteropathica
– hipoprotrombinemia po okresie noworodkowym
– inne objawy niedoboru witamin rozpuszczalnych w tłuszczach
azoospermia/oligospermia

U chorych z rozpoznaną mukowiscydozą należy wykonać badanie molekularne. Identyfikacja mutacji w genie CFTR, w obu allelach, jest potwierdzeniem rozpoznania choroby. Ze względu na heterogenność mutacji negatywny wynik badania molekularnego nie wyklucza rozpoznania mukowiscydozy.

Kliniczne podejrzenie mukowiscydozy (np. niedrożność smółkowa lub przewlekła choroba oskrzelowo–płucna z prawidłową funkcją zewnątrzwydzielniczą trzustki nie potwierdzone testem potowym) jest wskazaniem do pobrania i zabezpieczenia materiału do badania molekularnego (szczególnie u noworodków i dzieci w ciężkim stanie ogólnym).

ZASADY LECZENIA ŻYWIENIOWEGO W MUKOWISCYDOZIE

Leczenie żywieniowe jest podstawowym elementem postępowania terapeutycznego w tej chorobie.

Dieta

Zalecana jest dieta wysokoenergetyczna. Podaż energii powinna być ustalana indywidualnie i jest zazwyczaj większa o około 30–50% w stosunku do zdrowych rówieśników. Celem stosowania diety wysokoenergetycznej jest zapobieganie niedożywieniu lub jego leczenie.

Zapotrzebowanie energetyczne chorych.

130–150%
białka
tłuszcze
węglowodany
zapotrzebowania zdrowych rówieśników
dostarczają około 15% energii
dostarczają około 35–45% energii
dostarczają około 45–50% energii

U niemowląt zaleca się jak najdłuższy okres karmienia piersią. Dzieci żywione mieszankami powinny otrzymywać dietę typową dla wieku. Podaż diety opartej o hydrolizaty białkowe należy zarezerwować dla dzieci ze znacznymi zaburzeniami trawienia i wchłaniania. Niemowlę chore na mukowiscydozę powinno otrzymać więcej niż 130 kcal/kg masy ciała na dobę wtedy, gdy nie obserwuje się przyrostów masy ciała. U starszych dzieci, niezwykle ważną rolę odgrywa wpływ lekarza i dietetyka na utrwalenie właściwych postaw chorego związanych z przyjmowaniem pokarmów. Dieta zwykła może być uzupełniana dietami przemysłowymi o wysokiej "gęstości energetycznej" odpowiednimi dla wieku i podawanymi oprócz właściwych posiłków.

W razie braku skuteczności "zachowawczych" metod leczenia żywieniowego, należy rozważyć zastosowanie metod inwazyjnych. Przy znacznych zaburzeniach stanu odżywienia pomocne w ocenie potrzeb energetycznych mogą być wzory obliczania podstawowego wydatku energetycznego (PWE) opracowane przez Schofield'a.

chłopcy <3 lat: 0,0007 mc. + 6,349 w – 2,584 (MJ na dzień)
chłopcy 3–10 lat: 0,082 mc. + 0,545 w + 1,736 (MJ na dzień)
chłopcy 10–18 lat: 0,068 mc. + 0,574 w + 2,157 (MJ na dzień)
dziewczynki <3 lat: 0,068 mc. + 4,281 w – 1,73 (MJ na dzień)
dziewczynki 3–10 lat: 0,071 mc. + 0,677 w + 1,553(MJ na dzień)
dziewczynki 10–18 lat: 0,035 mc. + 1,948 w + 0,837 (MJ na dzień)

mc. – masa ciała (kg); w – wysokość (m)

Wyliczone podstawowe zapotrzebowanie energetyczne zapewnia się stosując żywienie nocne za pomocą zgłębnika nosowo–żołądkowego lub PEG (przezskórna endoskopowa gastrostomia). Wskazaniem do założenia PEG jest brak skuteczności lub niezaakceptowanie przez chorego żywienia przez zgłębnik. Leczenie takie można prowadzić w warunkach domowych.

Żywienie pozajelitowe należy stosować u chorych ze znacznymi niedoborami białkowo–energetycznymi i niedoborami pierwiastków śladowych oraz witamin. W razie konieczności częstego stosowania antybiotykoterapii dożylnej należy rozważyć założenie stałego dostępu do żyły centralnej, który można także wykorzystać dla celów żywienia pozajelitowego.

W wyborze uzupełniającej diety należy kierować się wiekiem chorego, stadium rozwoju (większe zapotrzebowanie w okresie skoku pokwitaniowego) i drogą podaży. Doustna, dodatkowa podaż energii musi opierać się o produkty akceptowane ze względu na ich smak. Przy podaży przez zgłębnik lub gastrostomię, smak diety nie ma znaczenia. W razie potrzeby wzbogacenia diety w energię i azot, zaleca się dostępne preparaty polimerów glukozy i białka, które można dodać do diety chorego. W razie zalecenia diet zawierających tłuszcze o średniej długości łańcucha (MCT), należy pamiętać, że ich "gęstość" energetyczna jest mniejsza niż tłuszczów opartych o długołańcuchowe kwasy tłuszczowe (LCT) o około 0,6 kcal/g i że ich podaż zmniejsza dostępność podstawowych kwasów tłuszczowych. W leczeniu żywieniowym dietami uzupełniającymi należy stosować takie, które zawierają co najmniej 1 kcal/ml.

W wyborze diety peptydowej lub elementarnej trzeba kierować się wydolnością układu pokarmowego i współistnieniem takich zaburzeń jak: nietolerancja mleka krowiego, alergia pokarmowa lub istnienie zespołu krótkiego jelita. Powikłaniem stosowania diety elementarnej może być biegunka osmotyczna.

Konieczne jest uzupełnianie diety w NaCl, szczególnie w okresach upałów i przy gorączce:

  • 100 mg/kg mc. na dobę u niemowląt;
  • 600 mg na dobę u dzieci w wieku 1–5 lat;
  • 1200 mg na dobę w wieku 6–10 lat;
  • 1800 mg na dobę >11 rż.
Witaminy

Niezbędna jest stała suplementacja witaminami, szczególnie rozpuszczalnymi w tłuszczach (A, D, E i K). Zalecane dawki witamin przedstawia tab.2.

Tabela 2. Dobowa dawka witamin

Witamina A 2000 j.m. <6. tyg.ż.
4000 j.m. w wieku od 6. tyg.ż. do 6. mies.ż.
8000 j.m. >6. m.ż.
Witamina D 200 j.m. <6. tyg.ż
400 j.m. w wieku 6 tyg.ż. – 6 mies.ż.
800 j.m. w wieku >6. mies.ż.
Witamina E 50 mg dla niemowląt
100 mg dla dzieci 1–10 lat
200 mg dla dzieci >10. rż.
Witamina K5 mg/tydz.ż. lub więcej
Witamina B60,004–0,08 mg

U chorych, u których stwierdza się cholestazę, suplementacja witaminą D powinna być prowadzona preparatem 25 0H D3 (kalcyfediol).

Wskazaniem do leczniczego stosowania witaminy K są zaburzenia krzepnięcia, krwioplucie, długotrwała i intensywna antybiotykoterapia oraz zabiegi operacyjne. Dzieci, u których występują straty tłuszczów w kale, powinny otrzymywać wodne preparaty roztworów witamin.

Suplementacja enzymami trzustkowymi

Niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki potwierdzona badaniami laboratoryjnymi (steatorrhea, elastaza–1, itp.) jest wskazaniem do rozpoczęcia podawania preparatów enzymów trzustkowych. Kliniczne objawy zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki (małe przyrosty masy i wysokości ciała, biegunka tłuszczowa, niski współczynnik wchłaniania tłuszczów <80%) decydują o ustaleniu dawki enzymów. Należy stosować preparaty w formie kwasoopornych mikrogranulek dojelitowych. Różnią się one składem ilościowym enzymów i rodzajem substancji chemicznych wchodzących w skład otoczki granulek. Dostępne w Polsce preparaty enzymatyczne i ich skład przedstawiono w tab.3.

Tabela 3. Zawartość enzymów w jednostkach FIP w jednej kapsułce

Nazwa preparatuLipazaProteazaAmylaza
Kreon 10 000100006009000
Kreon 25 00025000100018000
Panzytrat 10 000100005009000
Panzytrat 20 00020000100018000
Lipancrea1600090011500

Wysoko skoncentrowane preparaty enzymatyczne zawierające w 1 kapsułce > 20 000 j. FIP lipazy, stosuje się tylko u chorych powyżej 10 rż., wymagających bardzo wysokich dawek preparatów enzymatycznych.

Preparaty enzymów trzustkowych powinny być podawane w trakcie posiłków, najlepiej w dwóch porcjach (na początku i w połowie posiłku), żeby umożliwić jak najlepsze ich wymieszanie z treścią pokarmową. Nie wolno dodawać mikrogranulek do mieszanki mlecznej w butelce.

Najczęściej zalecane dawki enzymów wynoszą:

– dla niemowląt 2000–4000 j. FIP lipazy/120 ml mieszanki mlecznej lub jedno karmienie piersią
– 1000 j. FIP lipazy/kg mc./posiłek u dzieci <4. rż.
– 500 j. FIP lipazy/kg mc./posiłek u dzieci >4. rż.

W podawaniu enzymów należy przestrzegać następujących zasad:

– preparatów enzymatycznych nie podaje się do soków, owoców, jarzyn i innych produktów beztłuszczowych,
– ustaloną indywidualnie dawkę należy zwiększać stopniowo pod kontrolą objawów klinicznych, nie przekraczając 2500 j. lipazy/kg mc./posiłek,
– maksymalna dawka dobowa to 10000 j. lipazy/kg mc.

Za właściwą dawkę preparatów uznaje się taką, która zapewnia stały przyrost masy ciała, normalizację stolców, ustąpienie wzdęć i bólów brzucha, zmniejszenie utraty tłuszczu.

Należy pamiętać, że m.in. wysokie dawki preparatów enzymatycznych są czynnikiem ryzyka wystąpienia kolonopatii włókniejącej.

Skuteczność preparatów enzymatycznych poprawić może podawanie H2 blokerów lub inhibitorów pompy protonowej.

Odpływ żołądkowo–przełykowy

Ze wzgldu na częste współistnienie odpływu żołądkowo–przełykowego u chorych na mukowiscydozę wskazane jest wykonywanie badań diagnostycznych (głównie pH–metria).

Dystalna niedrożność jelit (distal intestinal obstruction syndrom – DIOS)

Nawracające bóle brzucha z objawami niedrożności przepuszczającej mogą być spowodowane przez dystalną niedrożność jelit (DIOS).

Choroby wątroby i dróg żółciowych

W przypadku stwierdzenia zaburzeń w drogach żółciowych (żółtaczka w wywiadzie, cechy cholestazy potwierdzonej badaniami laboratoryjnymi – wzrost poziomu GGTP, fosfatazy alkalicznej lub kwasów żółciowych w surowicy krwi) u chorego na mukowiscydozę wskazane jest podawanie preparatu kwasu ursodezoksycholowego w dawce dobowej 10–30 mg/kg mc. na dobę.

Podejrzenie nadciśnienia wrotnego (szczególnie u chorych z powiększeniem śledziony) wymaga diagnostyki i leczenia w ośrodku specjalistycznym.

ZASADY LECZENIA CHOROBY OSKRZELOWO–PŁUCNEJ

Leczenie zmian oskrzelowo–płucnych wymaga skojarzonego stosowania fizjoterapii, antybiotykoterapii, leczenia przeciwzapalnego, mukolityków, leków rozszerzających oskrzela.

Fizjoterapia

Celem fizjoterapii jest systematyczne usuwanie wydzieliny zalegającej w drogach oddechowych. Cel ten jest realizowany za pomocą różnych technik drenażowych, dobieranych indywidualnie dla każdego chorego. Przy doborze odpowiedniej techniki należy uwzględnić:

  • wiek chorego,
  • stan zaawansowania choroby,
  • występowanie nadreaktywności oskrzeli,
  • stopień motywacji,
  • preferencje pacjenta odnośnie odpowiedniej techniki.
U niemowląt i dzieci niewspółpracujących zaleca się oklepywanie, uciskanie, wstrząsanie, wspomaganie wydechów i prowokowanie kaszlu w pozycjach drenażowych (tzw. drenaż ułożeniowy).

U dzieci powyżej 3. rż. wskazane jest wprowadzanie, w miarę możliwości jak najwcześniej, metod fizjoterapii polegających na czynnej współpracy chorego w czasie drenażu. Do metod tych zaliczamy:

  • technikę natężonego wydechu,
  • technikę aktywnego cyklu oddechowego,
  • drenaż autogeniczny,
  • Flutter®,
  • maskę PEP
Wprowadzanie samodzielnych technik drenażu z pełnym programem terapeutyczno–edukacyjnym, zmierzającym do usamodzielnienia się chorego, rozpoczynamy po 10. rż.

Czas stosowanego drenażu oskrzeli i liczba sesji drenażowych w ciągu dnia są zależne od ilości wydzieliny zalegającej w drogach oddechowych (zwykle wynosi około 15–20 minut i jest wykonywany 2–3 razy dziennie). W zaawansowanych stanach choroby czas drenażu można zwiększyć do 30–40 minut. Główne zasady długofalowego programu fizjoterapeutycznego powinny obejmować:

  • przyzwyczajenie do systematyczności wykonywania zabiegów fizjoterapeutycznych,
  • jak najwcześniejsze wprowadzanie czynnych form fizjoterapii,
  • dążenie do usamodzielnienia się pacjenta (nauka autodrenażu).
Integralną częścią fizjoterapii jest systematyczny trening fizyczny (ćwiczenia ogólnorozwojowe) dostosowany do wydolności wysiłkowej chorego.

Antybiotykoterapia

Antybiotyki stosuje się w przypadku nowych zakażeń oskrzelowo–płucnych, oraz w zaostrzeniu przewlekłych zmian zapalnych. Zaostrzenie choroby oskrzelowo–płucnej jest ściśle zdefiniowane.

Objawy zaostrzenia zmian oskrzelowo–płucnych

  • nasilenie kaszlu,
  • zwiększenie ilości odkrztuszanej wydzieliny lub zmiana jej charakteru na bardziej ropny,
  • duszność, świszczący oddech, nieproduktywny kaszel,
  • stwierdzenie w badaniu przedmiotowym nowych zmian osłuchowych,
  • nowe zmiany w badaniu radiologicznym lub progresja zmian wcześniej istniejących,
  • wyhodowanie z plwociny nowej flory patogennej, szczególnie Pseudomonas aeruginosa,
  • pogorszenie wska ników wentylacji (spirometria),
  • nasilenie hipoksemii lub hiperkapnii (gazometria, pulsoksymetria)
  • utratą łaknienia,
  • spadek masy ciała,
  • pogorszenie tolerancji wysiłku,
  • gorączka lub stany podgorączkowe,
  • podwyższenie wska ników stanu zapalnego (liczba leukocytów, OB, CRP)
W przypadku zaostrzeń choroby oskrzelowo–płucnej wskazane jest przeprowadzenie co najmniej 14–dniowej, dożylnej kuracji antybiotykami, ewentualnie leczenia doustnego, opartego o lekowrażliwość flory bakteryjnej.

Ze względu na zwiększoną eliminację leków z organizmu chorych na mukowiscydozę oraz na słabą penetrację do wydzieliny oskrzelowej, dawki antybiotyków powinny być większe niż zalecane w innych chorobach.

Dawkowanie antybiotyków zalecane dla chorych na mukowiscydozę przedstawiono w tab. 4.

Tabela 4. Dawkowanie antybiotyków w zaostrzeniach oskrzelowo–płucnych u chorych na mukowiscydozę.

AntybiotykDroga podaniamg/kg mc. na dobęIlość dawek dziennieMaksymalna dawka dobowa (w g)
amikacynai.v.25–351–3 
amoksycylinap.o.50–1003–43
amoksycylina + kwas klawulanowy p.o.50–10048
i.v.1503–4 
azlocylinai.v.5004–620
aztreonami.v.150–20026
cefadroksylp.o.403–4 
cefaklorp.o.25–503–41,5
cefaleksynap.o.50–10044
cefotaksymi.v.150–2503–415
ceftazydymi.v.150–3003–415
cefuroksymp.o.25–5022
i.v.200–2503–410
ciprofloksacynap.o.30–502–33
i.v.15–2520,8
gentamycynai.v.10–201–3 
imipenemi.v.50–1003–46
karbenicylinai.v.500–7503–430
klindamycyna p.o.25–4042
i.v.40–8044
kloksacylinap.o.1503–4 
i.v.50–1003–44
kotrimoksazolp.o.80–1203–48
i.v.80–1202–38
meropenemi.v.30–603–46
netilmycynai.v.10–201–3 
ofloksacynap.o.15–202–31,2
i.v.15–202–31,2
piperacylinai.v.5004–630
piperacylina z tazobaktamemi.v.5003–420
tikarcylina z kwasem klawulanowymi.v.5004 
tobramycynai.v.10–201–3 
wankomycynai.v.30–4022

Zasady doboru antybiotyku zależnie od stwierdzanej flory bakteryjnej

I. Leczenie empiryczne przy braku wyniku badań bakteriologicznych:
aminoglikozyd + ceftazydym

II. Modyfikacja leczenia po uzyskaniu danych bakteriologicznych.

1. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
amoksycylina, amoksycylina z kwasem klawulanowym, cefuroksym.

2. Staphylococcus aureus – lekki przebieg zakażenia
cefadroksyl, amoksycylina z kwasem klawulanowym, kloksacylina, kotrimoksazol, klindamycyna.

3. Staphylococcus aureus – ciężki przebieg zakażenia i szczepy metycylinooporne (MRSA)
wankomycyna, teikoplanina, aminoglikozydy, rifampicyna, kotrimoksazol, ciprofloksacyna

4. Pseudomonas aeruginosa – nowe zakażenie
– aminoglikozyd + ceftazydym
– tobramycyna + piperacylina
– ciprofloksacyna p.o. + kolistyna wziewnie (przez 3 tygodnie)

5. Pseudomonas aeruginosa – przewlekłe zakażenie
aminoglikozyd + antybiotyk beta–laktamowy

III. wskazane powtarzanie kuracji co trzy miesiące

Antybiotykoterapia wziewna

W przypadku stwierdzania przewlekłego zakażenia dróg oddechowych przez Pseudomonas aeruginosa wskazane jest przewlekłe leczenie wziewne antybiotykiem, zgodnie z aktualną lekowrażliwością. Najczęściej stosowane są: kolistyna, gentamycyna, tobramycyna.

Przy wprowadzaniu inhalacji z antybiotyku zaleca się wykonanie badania spirometrycznego celem ustalenia, czy nie powoduje on skurczu oskrzeli.

– Przed inhalacją z antybiotyku zaleca się podanie leku rozszerzającego oskrzela i wykonanie zabiegu fizjoterapeutycznego

– Istotnym elementem antybiotykoterapii wziewnej jest prawidłowa technika wykonywania inhalacji celem zapobieżenia szybkiemu narastaniu lekooporności (odpowiednie filtry lub usuwanie powietrza wydechowego na zewnątrz pomieszczenia)

Zalecane dawkowanie antybiotyków podawanych wziewnie przedstawiono w tab. 5.

Tabela 5. Dawkowanie antybiotyków stosowanych wziewnie u chorych na mukowiscydozę

Nazwa lekuDawkaIlość dawek na dobę
kolistyna
tobramycyna
gentamycyna
karbenicylina
250 000 j.m.–2 000 000 j.m.
40–160 mg
40–160 mg
1000–2000 mg

2
2
2

Leki mukolityczne

Preparaty mukolityczne stosowane są w celu upłynnienia gęstej, lepkiej wydzieliny oskrzelowej. Efektywniejsze jest działanie leków podawanych w inhalacji.

1. Leki mukolityczne w inhalacji

ambroksol, mesna, N–acetylocysteina (podawane w 3–5% roztworach w fizjologicznym roztworze NaCl), oraz hipertoniczne (5–10%) roztwory NaCl. Po inhalacji należy wykonać zabieg fizjoterapeutyczny.

Leki mukolityczne mogą być podawane również doustnie.

2. Najskuteczniejszym obecnie preparatem mukolitycznym jest ludzka rekombinowana dezoksyrybonukleaza (dornaza alfa).

Zasady stosowania dornazy alfa [Pulmozyme®]

I. Kryteria kwalifikacji chorych do leczenia:

1. Potwierdzone rozpoznanie mukowiscydozy.

2. Obecność choroby oskrzelowo–płucnej, a szczególnie:

a) odkrztuszanie ropnej plwociny,

b) przewlekłe lub okresowe zmiany zapalne w płucach, potwierdzone badaniem przedmiotowym i(lub) radiologicznym,

c) przynajmniej jeden w roku epizod zaostrzenia zmian zapalnych wymagający antybiotykoterapii.

3. Dobra współpraca chorego w czasie zabiegów inhalacyjnych i fizjoterapeutycznych.

4. Wskazania do stosowania dornazy alfa u chorych (najczęściej dzieci poniżej 5. rż.) oraz u chorych z FEV1 <50% i/lub z Pa02 <70 mmHg w spoczynku, powinny być ustalone przez ośrodek specjalistyczny.

II. Leczenie należy rozpoczynać w ośrodku specjalistycznym i tam monitorować jego efekty.

III. Zalecane jest podawanie dornazy alfa w dawce 2,5 mg jeden raz dziennie wyłącznie przy użyciu inhalatora dyszowego zalecanego przez producenta leku.

IV. Fizjoterapia powinna być wykonywana przed inhalacją, a po podaniu leku nie wcześniej niż po 2 godzinach.

V. W okresie 3 miesięcy od rozpoczęcia stosowania leku należy systematycznie oceniać jego skuteczność (spirometria), aby po zakończeniu tego okresu, podjąć decyzję co do kontynuacji leczenia.

Leki rozszerzające oskrzela

Leki te podaje się chorym z objawami odwracalnej obturacji, najczęściej przed planowanym wysiłkiem fizycznym, fizjoterapią oraz przed wziewnym podaniem antybiotyku. Przy ich stosowaniu zaleca się okresową kontrolę skuteczności leczenia testem odwracalności obturacji.

Najczęściej stosuje się:

  • beta–mimetyki krótkodziałające (np. salbutamol, fenoterol) i bromek ipratropium;
  • beta–mimetyki długodziałające (np. salmeterol, formoterol).
  • metyloksantyny (np. teofilina).
Leczenie przeciwzapalne

Wskazania do przewlekłego leczenia przeciwzapalnego powinien ustalać ośrodek specjalistyczny.

Glikokortykosteroidy

W przypadkach zaostrzeń oskrzelowo–płucnych o ciężkim przebiegu i w aspergillozie oskrzelowo–płucnej można stosować kortykosteroidy systemowe (doustnie lub dożylnie).

Kortykosteroidy wziewne można stosować przewlekle w przypadku braku skuteczności innych metod terapeutycznych.

Leki niesterydowe

  • wziewne (np. nedokromil sodu)
  • systemowe (np. ibuprofen)

Tlenoterapia

U chorych z niewydolnością oddechową (PaO2 <55 mm Hg) konieczna jest przewlekła domowa tlenoterapia, po uprzedniej kwalifikacji przez ośrodek specjalistyczny.

Szczepienia ochronne

Mukowiscydoza nie jest przeciwwskazaniem do szczepień ochronnych.

Konieczne jest wykonanie szczepień ochronnych zawartych w aktualnym kalendarzu szczepień oraz przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (u chorych dotychczas nie szczepionych).

Zaleca się coroczne szczepienie przeciwko grypie.

Poradnictwo genetyczne

Każdy pacjent z rozpoznaniem mukowiscydozy powinien mieć wykonane badanie molekularne identyfikujące mutacje genu CFTR. W przypadku stwierdzenia u noworodka niedrożności smółkowej lub u niemowląt z żółtaczką o niejasnej etiologii powinno się pobrać krew do badania molekularnego przed ewentualnym przetoczeniem krwi lub preparatów krwiopochodnych. Choremu na mukowiscydozę i jego rodzinie powinno się zapewnić kompetentną poradę genetyczną.

Poradnictwo psychologiczne

Mukowiscydoza, ze względu na swoją specyfikę, stwarza szereg problemów psychologicznych.

Chory i jego rodzina powinni być poinformowani o możliwości i miejscu uzyskania pomocy psychologicznej.

Poradę należy zalecać szczególnie w przypadkach problemów wychowawczych i rodzinnych.

Leczenie chorych na mukowiscydozę, ze względu na złożoność choroby, powinno być prowadzone przez ośrodki specjalistyczne przy stałej współpracy z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej.

Zasady rozpoznawania i leczenia mukowiscydozy zostały opracowane w wyniku dyskusji podczas sesji Polskiej Grupy Roboczej Mukowiscydozy z udziałem prof. J. Dodge, w dniu 5 czerwca 1998 r., w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie oraz posiedzenia ekspertów w Rabce 11–12 grudnia 1998 r. Ostateczny tekst został zatwierdzony przez Zarząd PGRM w dniu 21 stycznia 1999 r. w Warszawie.

Dokument podpisali:

Prof. dr hab. med. Krystyna Bożkowa, prof. dr hab. med. Wojciech Cichy, mgr Jadwiga Jarosz, doc. dr hab. med. Janusz Książyj, doc. dr hab. med. Maria Łukasik, prof. dr hab. med. Tadeusz Mazurczak, prof. dr hab. med. Andrzej Milanowski, dr med. Anna Nowakowska, dr Teresa Orlik, lek. med. Jacek Pawlik, lek. med. Robert Piotrowski, dr med. Andrzej Pogorzelski, dr Jarosław Prusak, lek. med. Dorota Sands, lek. med. Wojciech Skorupa, dr Anna Stolarczyk, dr med. Mikołaj Teysseire, dr med. Jarosław Walkowiak, dr med. Martyna Wierzbicka, doc. dr hab. med. Michał Witt, dr med. Jerzy Żebrak.

OŚRODKI SPECJALISTYCZNE ZAJMUJĄCE SIĘ LECZENIEM
CHORYCH NA MUKOWISCYDOZĘ W POLSCE:

  • Klinika Bronchologii i Mukowiscydozy Zespołu Pediatrycznego Instytutu Gru licy i Chorób Płuc w Rabce
    ul. M.Skłodowskiej–Curie 2, 34–700 Rabka tel. (018) 267–60–60 wew.322

  • Klinika Pediatrii i Centrum Diagnostyki i Leczenia Dzieci Chorych na Mukowiscydozę w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie
    ul. Kasprzaka 17A, 01–211 Warszawa tel. (022) 632–80–09

  • I Klinika Gru licy i Chorób Płuc Instytutu Gru licy i Chorób Płuc w Warszawie
    ul. Płocka 26, 01–138 Warszawa tel. (022) 691–21–43

  • Klinika Gastroenterologii i Żywienia Instytutu "Pomnik–Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
    Al. Dzieci Polskich 20, 04–736 Warszawa tel. (022) 815–73–84

  • Klinika Gastroenterologii Dziecięcej i Chorób Metabolicznych Instytutu Pediatrii Akademii Medycznej w Poznaniu
    ul. Szpitalna 27/33, 60–572 Poznań tel. (061) 472–685

  • Poradnia dla Dzieci Chorych na Mukowiscydozę w Gdańsku
    ul. Polanki 119, 80–308 Gdańsk tel. (058) 552–50–81

  • III Klinika Chorób Dzieci Akademii Medycznej w Białymstoku
    ul. Waszyngtona 17A, 15–274 Białystok tel. (085) 422–271

OŚRODKI WYKONUJĄCE DIAGNOSTYKĘ MOLEKULARNĄ:

1. Zakład Genetyki Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie
ul. Kasprzaka 17A, 01–211 Warszawa tel. (022) 632 96 57, 631 09 84

2. Zakład Genetyki Człowieka Polskiej Akademii Nauk w Poznaniu
ul. Strzeszyńska 32, 60–479 Poznań tel. (061) 233 187

O tym się mówi

  • Wiceminister: Warto prosić lekarza, by wypisał recepty, używając nazwy międzynarodowej leku
    MZ obiecuje, że dzięki pakietowi kolejkowemu lekarz będzie mógł wystawić recepty nawet na rok. Jak to technicznie możliwe, skoro co 2 miesiące zmienia się lista refundacyjna, a więc i poziomy odpłatności za lek?
  • Zdiagnozowano niedobór lekarzy
    Reglamentacja miejsc na kierunki lekarski i lekarsko-dentystyczny przynosi absurdalne efekty: o jedno miejsce na uczelniach ubiega się po kilkunastu kandydatów, tymczasem Polska ma największy niedobór lekarzy w Unii Europejskiej.
  • Zostaną kolejki, bo został papier
    Pacjent zostawi papierowe skierowanie na badanie w jednej przychodni i w drugiej już nie będzie mógł się na nie zapisać: to rozwiązanie ma zlikwidować kolejki do leczenia. – Pomysł anachroniczny i nieskuteczny – komentują eksperci.
  • Samorząd to my wszyscy
    – Oczekiwania rosną. Lekarze oczekują, że izby będą ich bronić przed medialnymi atakami, organizować kursy i szkolenia zawodowe. Te oczekiwania nie przeszkadzają jednak kwestionować pomysłu podniesienia składki – mówi w rozmowie z mp.pl Konstanty Radziwiłł, sekretarz NRL.
  • REKLAMA
    Czy regularny wysiłek aerobowy wpływa na zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym?

    W środowisku naukowym można spotkać się z opiniami na temat wpływu nadciśnienia, dyslipidemii, otyłości brzusznej oraz siedzącego trybu życia na ośrodkowy układ nerwowy (OUN). Niewiele zaś wiadomo na temat oddziaływania wysiłku fizycznego na niektóre obszary mózgu.
    Dowiedz się więcej.
    Partner portalu lekforte.pl Cavinton®Forte