Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
23 października 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

73-letni chory zgłosił się na badanie USG jamy brzusznej, skarżąc się na nasilone w ciągu ostatniego roku objawy dysurii

17.08.2004
Opracowano na podstawie programu multimedialnego "Zagadki ultrasonograficzne. Program edukacyjny"
autor: dr hab. med. Andrzej Smereczyński
Kliknij, aby powiększyć

Fot. 1

Kliknij, aby powiększyć

Fot. 2

Kliknij, aby powiększyć

Fot. 3

Opis przypadku

73-letni chory zgłosił się na badanie USG jamy brzusznej, skarżąc się na nasilone w ciągu ostatniego roku objawy dysurii (w wywiadzie podobne dolegliwości o mniejszym nasileniu od 5 lat). Ponadto zgłaszał bóle kręgosłupa o różnym nasileniu w odcinku lędźwiowo-krzyżowym, dotąd nieleczone. W dostarczonym przez chorego wyniku badania moczu stwierdzono około 20 leukocytów w polu widzenia i kryształki szczawianów wapnia.
W USG, jak należało się spodziewać, stwierdzono przerost stercza (48 x 55 x 56 mm) z gruczolakiem o średnicy około
38 mm. Zaleganie moczu po mikcji wynosiło 50 ml. Ponadto uwidoczniono miernie poszerzony układ zbiorczy prawej nerki i w większym stopniu górny odcinek prawego moczowodu (RU), który, zdążając w kierunku żyły głównej dolnej (ICV), stopniowo się zwężał i zaginał (strzałki) wokół tego naczynia. Odcinek moczowodu poniżej był niewidoczny (fot. 1-3).

Wskaż właściwe rozpoznanie:

1) rak moczowodu
2) moczowód prawy poza żyłą główną dolną
3) włóknienie zaotrzewnowe

Odpowiedź

Moczowód prawy poza żyłą główną dolną (tzw. retrokawalny)

Komentarz

Potwierdzenie rozpoznania można uzyskać, wykonując jednoczasowo 2 badania klasyczne: kawografię i uretrografię. Niekiedy anomalię można potwierdzić za pomocą samej pielografii lub urografii, za czym przemawia dośrodkowe przemieszczenie, zwężenie i zagięcie moczowodu prawego na poziomie trzeciego kręgu lędźwiowego. Na wyjątkowo dokładne przedstawienie stosunków anatomicznych w tej wadzie pozwala tomografia komputerowa, zwłaszcza w wersji spiralnej i MRI. Prezentowany chory nie zgodził się nawet na przeprowadzenie urografii. W tej sytuacji jedyną możliwą techniką, jaką akceptował, było badanie doplerem kolorowym, które dostarczyło przekonujących danych umożliwiających rozpoznanie. Uwidoczniono wyraźne zwężenie oraz oplatanie moczowodu biegnącego do tyłu wypełnionej wielobarwnym światłem żyły głównej dolnej. Dotychczas nie natrafiłem na weryfikację omawianej wady tą techniką.
Anomalia moczowodu prawego w postaci retrokawalnego przebiegu wynika z zakłóceń embriogenezy żyły głównej dolnej i braku regresji prawej żyły zasadniczej tylnej (typ wady IA wg Hutingtona i McClure`a2). Chuang i wsp. podają, że takie anomalie spotyka się u mniej niż 0,1% populacji. Zajmuje ona po agenezji żyły głównej dolnej drugie miejsce wśród najrzadszych zaburzeń rozwojowych tego naczynia.2 Wyjątkowo wada współistnieje ze zdwojeniem lub transpozycją żyły głównej dolnej; w tym ostatnim przypadku powoduje zaburzenie przebiegu moczowodu lewego.1,4,5 Należy pamiętać, że moczowód prawy może także sięgać aż pod aortę lub owijać się wokół tętnicy biodrowej wspólnej.3 Należy zatem pamiętać o możliwości wystąpienia takiej wady, gdy istnieje prawostronne wodonercze z izolowanym poszerzeniem bliższego odcinka moczowodu. Załączona dokumentacja zdjęciowa jasno uwidacznia szczegółową topografię anatomiczną opisanej anomalii na poszczególnych poziomach i przekrojach (fot. 1-3). Kolorowe badanie doplerowskie dopełniło w sposób sugestywny całość obrazowania. W różnicowaniu należy uwzględnić przede wszystkim zwłóknienie tkanki zaotrzewnowej, w którym zazwyczaj oba moczowody są ściągane dośrodkowo, ale nie biegną pod wielkimi naczyniami. W takiej sytuacji warto zastosować badanie CT lub MRI, by móc określić charakter pierwotny bądź wtórny tego procesu.

Piśmiennictwo

1. Clements J.C., McLeod D.G., Greene W.R., i wsp.: A case report: duplicated vena cava with right retrocaval ureter and ureteral tumor. J. Urology, 1978; 119: 284-285
2. Chuang V.P., Mena , Hoskins P.A.: Congenital anomalies of the inferior vena cava. Review of embriogenesis and presentation of a samplified classification. Brit. J. Radiol., 1974; 47: 206-213
3. Mazurek L.J.: Radiologia urologiczna. PZWL, Warszawa, 1977
4. Pierro J., Soleimanpour M., Bory J.L.: Left retrocaval ureter associated with left inferior vena cava. AJR, 1990; 155: 545-546
5. Rosiak B.: Ureter retrocavalis sinister. Urol. Pol., 1981; 334: 73-76

O tym się mówi