Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
1 listopada 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Prawdopodobieństwo obecności nowotworu złośliwego u chorych na zakrzepicę żył głębokich

01.04.1999
Undiagnosed malignancy in patients with deep vein thrombosis Incidence, risk indicators, and diagnosis
R.J.K. Hettiarachchi, J. Lok, M.H. Prins, H.R. Büller, P. Prandoni
Cancer, 1998; 83: 180-185

Streszczenie: Wprowadzenie: W 1865 roku Armand Trousseau jako pierwszy opisał u siebie samego objawy zakrzepicy żylnej, która – jak się okazało – miała związek z rozwijającym się rakiem żołądka. Dotychczas przeprowadzone badania wskazują, że u niespełna 7% chorych z zakrzepicą żył głębokich stwierdza się w ciągu następnych 2 lat na podstawie rutynowych badań diagnostycznych obecność nowotworu złośliwego. Diagnostyka specjalistyczna, zmierzająca do wykluczenia lub potwierdzenia obecności nowotworu złośliwego daje dodatni wynik u 2–25% chorych z zakrzepicą żył głębokich o nieznanej etiologii. Według niektórych autorów do czynników zwiększających prawdopodobieństwo obecności nowotworu u takich chorych należą: brak uchwytnej przyczyny lub nawracający charakter zakrzepicy, lokalizacja zakrzepu w żyłach uda lub miednicy, wiek (>50 lat lub, rzadziej, <50 lat) oraz nieprawidłowe wyniki podstawowych badań laboratoryjnych.
Pytanie kliniczne: Jak duże jest ryzyko obecności nowotworu złośliwego u chorych z zakrzepicą żył głębokich o nieznanej etiologii?
Metodyka badania: Prospektywna 6–miesięczna obserwacja kohorty chorych na zakrzepicę żył głębokich.
Lokalizacja badania: 9 ośrodków klinicznych w Europie, Australii i Nowej Zelandii (centrum koordynacyjne w Amsterdamie).
Dobór pacjentów: 400 chorych na zakrzepicę żył głębokich, którzy uczestniczyli w badaniu z randomizowaną grupą kontrolną, porównującym leczenie wstępne zakrzepicy heparyną drobnocząsteczkową (nadroparyną) lub heparyną niefrakcjonowaną. U każdego chorego przeprowadzono badanie fizykalne i wykonano podstawowe badania laboratoryjne (hematokryt, stężenie hemoglobiny, liczba płytek krwi, aktywność aminotransferazy asparaginianowej [AST] i alaninowej [ALT] oraz stężenie kreatyniny w surowicy). Za czynniki sprzyjające rozwojowi zakrzepicy żylnej uznano: zabieg chirurgiczny, uraz, połóg lub unieruchomienie w ciągu 3 poprzedzających miesięcy, wystąpienie zakrzepicy żylnej w przeszłości, obecność antykoagulantu toczniowego, niedobory naturalnych inhibitorów krzepnięcia krwi, stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych oraz współistnienie choroby nowotworowej. Dalszą diagnostykę prowadzono tylko w przypadku, gdy wyniki ww. badań wskazywały na nowotwór złośliwy jako przyczynę zakrzepicy.
Punkt końcowy badania: Rozpoznanie nowotworu złośliwego.
Wyniki: U 259 spośród 400 chorych (65%) stwierdzono co najmniej 1 czynnik predysponujący do rozwoju zakrzepicy. U pozostałych 141 chorych (35%) rozpoznano zakrzepicę idiopatyczną, tj. bez uchwytnej przyczyny. W chwili rozpoznania zakrzepicy żył głębokich obecność nowotworu złośliwego stwierdzono u 70 chorych (17,5%). Chorzy ci zostali wyłączeni z dalszej analizy. Wyłączono również z analizy 4 innych pacjentów, którzy nie zgłaszali się na badania kontrolne po upływie 3 miesięcy. W ciągu 6–miesięcznej obserwacji wśród 326 chorych rozpoznano 13 nowych przypadków nowotworu (4%). W 10 przypadkach (7,3%; 95% CI: 3,6–13%) nowotwór współistniał z idiopatyczną zakrzepicą żył głębokich (n = 137). U 189 chorych z zakrzepicą wtórną (o znanej przyczynie) stwierdzono 3 przypadki nowotworu (1,6%; 95% CI: 0,3–4,6%). Ryzyko względne rozpoznania nowotworu złośliwego u chorego z idiopatyczną zakrzepicą żył głębokich, w porównaniu z chorymi z zakrzepicą wtórną, wynosiło 4,6 (95% CI: 1,3–16,4; p = 0,009). Nie stwierdzono istotnej statystycznie zależności między wiekiem, płcią i umiejscowieniem zakrzepicy żylnej a ryzykiem (prawdopodobieństwem) obecności nowotworu u chorych, u których zakrzepica żył głębokich wystąpiła bez uchwytnej przyczyny.
U 10 spośród 13 chorych z nowotworem rozpoznanym w czasie 6–miesięcznej obserwacji był on zlokalizowany w przewodzie pokarmowym lub układzie moczowo–płciowym. U 4 chorych były obecne przerzuty w wątrobie, u 3 rozpoznano raka stercza, a u 2 – raka okrężnicy. W 7 przypadkach rozpoznanie nowotworu ustalono w ciągu pierwszych 16 dni po randomizacji, na podstawie badania fizykalnego (np. powiększenie wątroby lub stercza), nieprawidłowych wyników podstawowych badań (podwyższona aktywność AST i ALT lub stężenie kreatyniny w surowicy, niedokrwistość) i badania RTG klatki piersiowej. W 6 przypadkach nowotwór rozpoznano między 3. tygodniem a 6. miesiącem obserwacji.
Wnioski: Idiopatyczna zakrzepica żył głębokich zwiększa prawdopodobieństwo obecności nowotworu złośliwego, który można rozpoznać na podstawie badania fizykalnego, nieprawidłowych wyników badań podstawowych i RTG klatki piersiowej. Należy podkreślić, że wnioski te odnoszą się do 6–miesięcznego okresu obserwacji.

Opracowała dr med. Anetta Undas, dr med. Roman Jaeschke

Komentarz: Wiadomo, że nowotwory złośliwe stanowią główną przyczynę zgonów w krajach rozwiniętych. Mniej znany jest fakt, że zmiany zakrzepowo–zatorowe są najczęstszym powikłaniem i drugą z kolei bezpośrednią przyczyną śmierci chorych na nowotwory. Zakrzepica żylna bywa pierwszym objawem klinicznie utajonego nowotworu, ale może się pojawić w każdym okresie jawnej choroby. Powikłanie to spostrzega się po zabiegach operacyjnych, w przebiegu chemioterapii, w następstwie cewnikowania żył i nierzadko bez udziału innych czynników ryzyka zakrzepowego. W rozwoju zakrzepicy żylnej u chorych na nowotwór złośliwy mają swój udział wszystkie składowe klasycznej triady Virchowa, czyli zmiany w ścianie naczyń (naciek komórkami nowotworowymi, uszkodzenie śródbłonka przez cytokiny), zwolnienie przepływu krwi (ucisk przez guz, unieruchomienie w łóżku) i zmiany składu krwi (wpływ czynników prokoagulacyjnych komórek nowotworowych i makrofagów).
Streszczona powyżej praca Hettiarachchiego i wsp. dotyczy zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych. Należy wspomnieć, że przebieg nowotworu złośliwego może być powikłany także zakrzepicą żył powierzchownych, w tym wędrującym zakrzepowym zapaleniem żył (czyli klasycznym zespołem Trousseau), zakrzepicą o nietypowym umiejscowieniu (żył wątrobowych, żyły wrotnej lub śledzionowej), niebakteryjnym zakrzepowym zapaleniem wsierdzia, zakrzepicą drobnych tętniczek mózgowych lub palców, mikroangiopatią zakrzepową lub rozsianym krzepnięciem śródnaczyniowym. Zakrzepy te zawsze powinny budzić czujność co do współistnienia nowotworu.
W omawianej pracy podczas 6–miesięcznej obserwacji wykryto nowotwór złośliwy u 7,3% chorych, którzy przebyli samoistną zakrzepicę żył głębokich. W dwóch wcześniejszych próbach klinicznych, w których wszyscy pacjenci po przebyciu zakrzepicy żylnej o niewyjaśnionej etiologii byli poddawani poszerzonym badaniom przesiewowym, częstość rozpoznawania nowoworu była większa i wynosiła 23% (Monreal i wsp., Cancer, 1991; 67: 5411) i 22% (Bastounis i wsp., J. Intern. Med., 1996; 239: 153). Zdaniem Hettiarachchiego i wsp. poszukiwania nowotworu u chorych na zakrzepicę żył głębokich można ograniczyć do badania przedmiotowego (z badaniem ginekologicznym i badaniem gruczołu krokowego przez odbytnicę włącznie), podstawowych testów laboratoryjnych i badania radiologicznego klatki piersiowej. Także inni autorzy wyrażają pogląd, że intensywny skrining (z uwzględnieniem tomografii komputerowej, endoskopii i oznaczania markerów nowotorowych) u wszystkich chorych doznających zakrzepicy żył głębokich nie byłby usprawiedliwiony ze względu na wysoki koszt i wątpliwe korzyści (Prins i wsp., Thromb. Haemost., 1997; 78: 121).
Zgodne są opinie różnych badaczy co do konieczności zapobiegania żylnej chorobie zakrzepowo–zatorowej u chorych na nowotwór złośliwy w obecności innych czynników ryzyka. Chorzy unieruchomieni z różnych przyczyn w łóżku lub poddawani zabiegom operacyjnym, które w nieobecności nowotworu stwarzają małe zagrożenie zakrzepowe, powinni otrzymywać małe dawki heparyny niefrakcjonowanej lub heparyny drobnocząsteczkowej. Natomiast w przypadkach dużych operacji ogólnochirurgicznych (np. w jamie brzusznej lub miednicy) należy stosować heparynę w dawkach zwiększonych, tak jak przy alloplastyce stawu biodrowego lub kolanowego. Zakrzepicy powodowanej cewnikowaniem żył można zapobiegać za pomocą małych dawek doustnego antykoagulantu (INR 1,3–1,9) lub małych dawek heparyny. Podkreśla się, że wtórna profilaktyka doustnym antykoagulantem, po wstępnym leczeniu zakrzepicy żył głębokich, w obecności złośliwego nowotworu powinna być przedłużona co najmniej do 6 miesięcy lub bezterminowo. Nawroty żylnej choroby zakrzepowo–zatorowej pomimo stosowania antykoagulantu w odpowiedniej dawce są wskazaniem do wszczepienia filtru przeciwzatorowego do żyły głównej dolnej.

prof. dr hab. med. Stanisław Łopaciuk
Samodzielna Pracownia Krzepnięcia Krwi i Hemostazy Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie

 

O tym się mówi