Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
27 sierpnia 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Jakość i bezpieczeństwo opieki zdrowotnej w systemie akredytacji szpitali

15.10.2012
Barbara Kutryba, Halina Kutaj-Wąsikowska, Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, Kraków

Skróty: ACS – American College of Surgeons, CMJ – Centrum Monitorowania Jakości, EFQM – European Foundation for Quality Management, ISO – International Standardization Organization, JCAHO – Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations

Wprowadzenie

Akredytacja jest jedną z zewnętrznych form oceny pracy szpitali. Na początku XX wieku Amerykańskie Kolegium Chirurgów (American College of Surgeons – ACS) nazwało "akredytacją" ocenę oddziałów chirurgicznych. Od 1953 termin "akredytacja" był używany w odniesieniu do organizacji świadczących opiekę zdrowotną (głównie szpitali) przez Komisję Wspólną ds. Akredytacji Szpitali (Joint Commission on Accreditation of Hospitals) i oznaczał dobrowolny, usystematyzowany proces oceny prowadzony przez niezależnych wizytatorów, nakierowany na stymulowanie poprawy jakości i bezpieczeństwa opieki.
Taka interpretacja oddaje etymologię wyrazu (accredito [łac.] – zawierzać, zaufać; credo [łac.] – wiara), oznaczając, że jest to uwierzytelnienie i udzielenie dowodu zaufania przez instytucję akredytującą, że jednostka akredytowana świadczy usługi na poziomie określonym wymogami standardów akredytacyjnych.
W 1948 roku International Standardization Organization (ISO) przyjęło określenie "akredytacja" w znaczeniu uznania kompetencji organów/ osób do prowadzenia certyfikacji. W odróżnieniu od ISO czy EFQM (European Foundation for Quality Management) akredytacja stymuluje poprawę jakości w szpitalu poprzez systematyczną analizę i monitorowanie działalności klinicznej.

Historia systemu akredytacji szpitali

Koncepcja systemu akredytacji jednostek ochrony zdrowia pojawiła się w Stanach Zjednoczonych na początku XX wieku. Wtedy dr Ernest Codman z Massachusetts General Hospital w Bostonie opracował tzw. system rezultatów końcowych jako zestaw jednolitych wymogów dla oddziałów chirurgii. W 1917 roku ACS rozwinęło koncepcję w formie standardu minimum (ramka 1). Na tej podstawie ACS oceniało oddziały chirurgiczne w latach 1918–1951. Udział w systemie był dobrowolny, w warunkach konkurencji i rynku akredytacja zyskiwała na znaczeniu i popularności, gdyż w opinii pacjentów jakość opieki w akredytowanych oddziałach była wyższa.

Ramka 1. Standard minimum (American College of Surgeons, 1917)

1. Lekarze interniści i chirurdzy tworzą zespół.
2. Chirurdzy i interniści mają prawo wykonywania zawodu.
3. Jest prowadzona analiza określonych przypadków klinicznych.
4. Dla każdego pacjenta jest prowadzona dokumentacja medyczna.
5. Szpital ponosi odpowiedzialność za sprawność i konserwację sprzętu medycznego.

W 1951 roku powołano Komisję Wspólną ds. Akredytacji Szpitali, którą współtworzyły: ACS, Amerykańskie Kolegium Lekarzy (American College of Physicians, skupiające internistów), Amerykańskie Stowarzyszenie Szpitali (American Hospital Association), Amerykańskie Stowarzyszenie Lekarskie (American Medical Association) oraz Kanadyjskie Stowarzyszenie Lekarskie (Canadian Medical Association). W 1987 roku Komisja Wspólna zmieniła nazwę na Komisja Wspólna ds. Akredytacji Organizacji Opieki Zdrowotnej (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations – JCAHO), co oznaczało poszerzenie spektrum oceny akredytacyjnej i możliwość akredytowania każdej formy opieki nad pacjentem. Obecnie w Stanach Zjednoczonych ponad 90% szpitali jest akredytowanych przez JCAHO; system jest dobrowolny, a udział stymuluje polityka płatnika oraz wymogi do specjalizacji, którą prowadzić mogą tylko szpitale akredytowane.
Skuteczność i popularność tej metody w Stanach Zjednoczonych spowodowały jej rozpowszechnienie na świecie. Większość funkcjonujących programów akredytacyjnych charakteryzują wspólne cechy (ramka 2).

Ramka 2. Cechy funkcjonujących programów akredytacyjnych

1. Dobrowolność – zgłoszenie jest dobrowolne (wyjątkiem jest np. Francja, gdzie akredytacja jest obligatoryjna).
2. Niezależność i autonomia decyzji akredytacyjnej – ocena jest oparta na znanych, opublikowanych, wielodyscyplinarnych standardach akredytacyjnych, a decyzje o udzieleniu lub odmowie udzielenia akredytacji są podejmowane zazwyczaj przez autonomiczne organy decyzyjne.
3. Standardy powinny spełniać określone kryteria: istotność (dotyczą obszarów mających istotny wpływ na jakość i bezpieczeństwo opieki), zrozumiałość, mierzalność, charakter edukacyjny (ukierunkowujący praktykę). Nieliczne standardy dotyczą struktury; znaczna większość odnosi się do procesu i wyniku opieki.
4. Przegląd rówieśniczy (peer review) – wizytatorzy akredytacyjni to praktykujący lekarze, pielęgniarki, administratorzy. Istotna jest wymiana doświadczeń, nakierowana na poprawę i edukację.
5. Cykliczność oceny – poprawa zakłada ciągłe doskonalenie, stąd model akredytacji oparty jest na regularnie planowanych i cyklicznie przeprowadzanych przeglądach.
6. Samoocena – funkcjonuje w wielu programach. Służy do identyfikacji obszarów poprawy; określa poziom dostosowania do wymogów standardów akredytacyjnych. Użyteczna w fazie przygotowawczej.
7. Zgodność z procedurą akredytacyjną – ustaloną i jawną, która określa tryb zgłoszenia, zasady przygotowania do przeglądu, przebieg wizytacji, kryteria oceny, metodologię procesu decyzyjnego w zakresie przyznawania/ odmowy akredytacji dla szpitali.

System akredytacji szpitali – świat

W 2000 roku WHO zapoczątkowała badania dotyczące programów akredytacji, które kontynuowano z inicjatywy dr. Charlesa Shawa w latach 2002, 2004, 2009 i 2011. Celem badań było:
1) określenie światowych trendów i charakterystyki organizacji akredytujących;
2) określenie czynników wpływających na rozwój lub zanik programów i ich znaczenie;
3) zapewnienie informacji na temat struktury i charakterystyki poszczególnych programów dla płatników i decydentów polityki zdrowotnej;
4) wskazanie możliwości współpracy międzynarodowej w zakresie wymiany doświadczeń i ujednolicania wymogów akredytacyjnych.
Zauważa się globalną tendencję wzrostu liczby programów akredytacyjnych: najbardziej dojrzała akredytacja szpitali funkcjonuje w Stanach Zjednoczonych, Kanadzie i Australii. System funkcjonuje także w krajach Ameryki Południowej, w bogatych krajach arabskich, w Japonii, na Tajwanie i w Indiach – obszarach gwałtownie rozwijającego się przemysłu turystyki medycznej. W Europie pierwsze programy akredytacyjne powstały w Wielkiej Brytanii (King's Fund i CASPE) oraz w hiszpańskiej Katalonii na początku lat 90. (ramka 3). Początkowo programy te były niezależne od polityki zdrowotnej danego kraju, jednakże zauważa się rosnącą współpracę z agendami rządowymi, regulacyjnymi i instytucjami ubezpieczeniowymi, gdyż ma to istotny wpływ na stabilność i znaczenie akredytacji (ryc. 1).

Ramka 3. Rozwój narodowych programów akredytacyjnych w Europie (dane udostępnione przez dr. Charlesa Shawa, 2009)

1990 Wielka Brytania
1995 Finlandia
1996 Hiszpania
1997 Czechy
1998 Polska, Szwajcaria
1999 Francja, Litwa, Holandia, Włochy
2000 Portugalia
2001 Niemcy, Bułgaria
2002 Dania, Irlandia, Włochy, Kirgistan
2003 Bośnia
2004 Chorwacja
2007 Albania

Ryc. Rozwój akredytacji na świecie z podziałem na organizacje rządowe, pozarządowe i mieszane (dane udostępnione przez dr. Charlesa Shawa)

Obserwuje się istotne zróżnicowanie programów w poszczególnych krajach pod względem liczby przeprowadzonych rocznie wizyt akredytacyjnych (dane z 2010 r.: 700 wizytacji we Francji, 180 w Niemczech, 44 w Polsce); prawnego umocowania programów akredytacyjnych – w większości krajów akredytacja jest prowadzona w oparciu o akty prawne, ale w Australii, Czechach, Danii, Niemczech, Islandii, Japonii, Malezji, Jordanii, Indiach, RPA, Hiszpanii, Holandii i Wielkiej Brytanii nie ma odpowiedniej legislacji.
W większości krajów akredytacja stanowi element strategii polityki zdrowotnej. Rozwój akredytacji jest stymulowany poprzez poprawę jakości opieki, politykę rządu i marketing, preferencyjne finansowanie, wymogi prawne i turystykę medyczną. Zróżnicowany jest odsetek szpitali akredytowanych w stosunku do liczby szpitali w danym kraju, począwszy od 100% w Korei Południowej, Kazachstanie czy Francji, do 30% w Japonii, 20% w Czechach, 17% w Polsce i 1% w Indiach. Instytucje akredytujące różnią się też pod względem liczby osób zatrudnionych na pełnym etacie, z pominięciem wizytatorów (180 w JCAHO, 80 we Francji, 10 w Niemczech, 5 w Polsce), a także pod względem liczby przeszkolonych wizytatorów akredytacyjnych (prawie 900 w Japonii, 780 we Francji, 600 w Kanadzie, 350 w Niemczech, 39 w Polsce).

System akredytacji szpitali – Polska

Korzystając ze wzorów czołowych instytucji akredytujących na świecie, Centrum Monitorowania Jakości (CMJ) w Ochronie Zdrowia (www.cmj. org.pl) powołało zespół, którego zadaniem było opracowanie i wdrożenie polskiego programu akredytacji szpitali. Program powstał w ciągu 2 lat przy wydatnej pomocy ekspertów z USAID i JCAHO. Eksperci z JCAHO nadal współpracują z Ośrodkiem Akredytacji CMJ, dzieląc się swym doświadczeniem głównie przy tworzeniu standardów akredytacyjnych.
Strategia rozwoju zakładała przyjęcie tak zwanego koalicyjnego typu akredytacji, co oznaczało, że akredytacja jest prowadzona pod auspicjami Rady Akredytacyjnej reprezentującej znaczące organizacje medyczne. Model ten dobrze się sprawdzał w krajach posiadających dojrzałe systemy akredytacyjne. Przyjęto, że Rada ta powinna spełniać trzy warunki:
1) reprezentować wpływowe organizacje, które sprzyjają wiarygodności systemu oceny, oferując istotne poparcie dla idei akredytacji;
2) skład Rady powinien zapewniać równowagę między partykularnymi interesami różnorodnych grup lub zawodowymi interesami członków Rady, tak aby proces był odporny na naciski polityczne i bezstronne podejmowanie obiektywnych decyzji akredytacyjnych;
3) liczba członków Rady Akredytacyjnej powinna zapewniać sprawne funkcjonowanie.
Prace rozpoczęto od opracowywania systemu akredytacji dla szpitali. Przemawiały za tym dwa względy – merytoryczny i historyczny. Tam gdzie opieka medyczna wiąże się ze znacznym ryzykiem, wszelkie niedomogi w postępowaniu rzutują na zdrowie i życie pacjentów. Dlatego początkowo najważniejsze stało się wprowadzenie oceny jakości w tzw. szpitalach ostrych. Drugi wzgląd – historyczny, wskazuje na fakt, że w krajach o rozwiniętych systemach akredytacji zaczynano właśnie od akredytacji szpitali. Przeglądy akredytacyjne rozpoczęły się we wrześniu 1998 roku.
Obecnie akredytacja jest prowadzona na podstawie Ustawy o Akredytacji w ochronie zdrowia z dnia 6 listopada 2008 roku (Dz.U. z 2009 r. Nr 52, poz. 418 i Nr 76, poz. 641). Zasady procedury akredytacyjnej reguluje Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 31 sierpnia 2009 roku w sprawie procedury oceniającej spełnianie przez przedmiot udzielający świadczeń zdrowotnych standardów akredytacyjnych oraz wysokość opłat za jej przeprowadzenie (Dz.U. Nr 150, poz. 12 160). Akredytacji udziela Minister Zdrowia, kierując się rekomendacją Rady Akredytacyjnej, w której skład wchodzą obecnie przedstawiciele: Naczelnej Rady Lekarskiej, Naczelnej Izby Pielęgniarek i Położnych, Krajowej Izby Diagnostów Laboratoryjnych, Naczelnej Izby Aptekarskiej, Kolegium Lekarzy Rodzinnych, Towarzystwa Promocji Jakości Opieki Zdrowotnej w Polsce, Stowarzyszenia Menedżerów Opieki Zdrowotnej, Ministerstwa Obrony Narodowej, Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji oraz Ministra Zdrowia. Rekomendacja Rady jest wydawana po zapoznaniu się z dokumentami przedstawionymi przez Ośrodek Akredytacyjny – CMJ, który przeprowadza przegląd jednostki pod kątem spełniania wymogów standardów akredytacyjnych. Minister Zdrowia może przyznać akredytację na okres 3 lat lub odmówić przyznania akredytacji. Akredytacja przyznawana jest po zebraniu co najmniej 75% możliwej do uzyskania punktacji; wynik poniżej 75% skutkuje odmową przyznania akredytacji. Do wiadomości publicznej podawane są jedynie decyzje pozytywne. Początkowo niewiele szpitali było zainteresowanych programem akredytacyjnym; zgłaszały się, by uporządkować organizację pracy, opisać zasady funkcjonowania według standardów opartych na zachodnich wzorcach, zmierzyć się z nowym wyzwaniem. W latach 1998–2011 przeprowadzono 413 wizyt i na ich podstawie wydano 323 decyzje o akredytacji pełnej, 45 decyzji o akredytacji warunkowej oraz 45 decyzji odmownych.
Od lipca 2009 roku obowiązują znowelizowane standardy akredytacyjne (Dz.U. Ministra Zdrowia z dnia 25 stycznia 2010, Nr 2, poz. 24, www.wsparcieakredytacji. cmj.org.pl).

Czym jest akredytacja dla szpitala?

Próbę określenia, czym jest akredytacja dla szpitali, oparto na 15-letnim doświadczeniu wynikającym z przeprowadzonych wizyt akredytacyjnych, kontaktach z przedstawicielami wielu zagranicznych ośrodków akredytacyjnych, doświadczeniach wynikających z przeprowadzenia badań programów akredytacji w Europie oraz na przeglądzie dostępnego piśmiennictwa. Znaczenie akredytacji dla szpitala zależy w znacznej mierze od optyki lidera i zarządu: jeśli jedynym celem jest uzyskanie certyfikatu, akredytacja będzie jedynie biurokratycznym jarzmem, postrzeganym jako bezzasadne ciemiężenie zespołu lekarsko-pielęgniarskiego. Pełne korzyści z wprowadzenia akredytacji uzyskają tylko te szpitale, które świadomie zmienią funkcjonowanie, dostosowując je do wymogów standardów jakości i bezpieczeństwa opieki, z pełnym zrozumieniem dobra pacjenta i szacunku dla wykonywanej przez siebie pracy.

Akredytacja – poprawa bezpieczeństwa pacjentów

Obecnie, gdy bezpieczeństwo pacjentów stanowi podstawowy wymiar jakości i priorytetową wartość zadaną w polityce zdrowotnej na całym świecie, akredytacja zyskuje na znaczeniu, gdyż działania, jakie podejmuje szpital, dostosowując swe funkcjonowanie do wymogów standardów akredytacyjnych, mają bezpośredni wpływ na poprawę bezpieczeństwa pacjentów.
Zdarzeń niepożądanych ani błędów medycznych nie sposób całkowicie wyeliminować, natomiast można im zapobiegać i zmniejszać częstość ich występowania. Zdarzenia niepożądane występują w każdym systemie ochrony zdrowia, bez względu na położenie geograficzne, poziom opieki zdrowotnej i reputację szpitala czy lekarza. Możliwości popełnienia błędu nie eliminują najbardziej zaawansowane technologie ani kwalifikacje personelu. System akredytacji nakierowany na zmniejszenie ryzyka poprzez dostosowanie funkcjonowania do wymogów standardów akredytacyjnych poprawia bezpieczeństwo świadczonej opieki, służy harmonizacji poziomu opieki i usług zdrowotnych na poziomie krajowym i międzynarodowym (opieka transgraniczna) oraz kreuje kulturę bezpieczeństwa w medycynie.

Akredytacja – "dobra praktyka" w opiece szpitalnej

Akredytacja dotyczy zmian behawioralnych, a wyzwanie jakie jej towarzyszy, jest związane nie tyle z technologią, ile z człowiekiem. W kontekście wieloletniej izolacji systemów ochrony zdrowia w Europie Wschodniej i Środkowej, i wynikających z niej deficytów dotyczących mechanizmów i rozwiązań w sferze poprawy jakości i bezpieczeństwa opieki, akredytacja wprowadza możliwość indukowania zmian cywilizacyjnych w opiece szpitalnej, proponując model usług oparty na tzw. dobrej praktyce zawartej w standardach akredytacyjnych.
Dostosowanie wymaga istotnego wysiłku i określonego czasu, dlatego też wiele renomowanych szpitali przekłada ustalone terminy wizyt: w 2011 roku spośród 45 szpitali, które zgłosiły się do oceny akredytacyjnej, 10 jednostek zmieniało termin wizytacji, a kolejne 10 szpitali wycofało się z procesu. Szpitale kliniczne mają podobne trudności w spełnianiu wymogów standardów akredytacyjnych jak inne jednostki ochrony zdrowia, a uzyskiwane wyniki są podobne do wyników szpitali powiatowych.

Akredytacja – funkcjonowanie szpitala jako całości

Akredytacja, w odróżnieniu od oceny NFZ czy SANEPID-u, która skupia się na poszczególnych formach działalności szpitala, ma charakter kompleksowy i dotyczy funkcjonowania szpitala jako całości. Oglądowi poddawane są liczne, najczęściej wysoko zintegrowane i wzajemnie na siebie oddziałujące mikrosystemy: informacji i komunikacji, farmakoterapii, kontroli zakażeń, procesu sterylizacji, wielodyscyplinarnej pracy zespołowej. Tak wszechstronna ocena umożliwia identyfikację obszarów do poprawy i formułowanie stosownych rozwiązań. W Programie Akredytacji Szpitali nie ma możliwości akredytowania poszczególnych oddziałów (np. pracowni hemodynamiki) lub typu usług (np. chirurgii bariatrycznej jako jednej z propozycji oddziałów chirurgicznych). Uzyskanie statusu szpitala akredytowanego jest związane ze zmianą postaw i zachowań, z wprowadzaniem nowych modeli funkcjonowania i pracy zespołowej. Poniżej skrótowo przedstawiamy wybrane aspekty tych zagadnień.

Akredytacja – zmiana zachowań i zaangażowanie lekarzy

Akredytacja wprowadza zmianę postępowania, zatem istotnego znaczenia w przypadku lekarzy nabiera zjawisko oporu na zmiany, typowe dla jednostek i zespołów ludzkich. Zaangażowanie lekarzy w działania związane ze zmianą w celu uzyskania poprawy jest zadaniem trudnym, lecz nieuniknionym, gdyż właśnie ta grupa zawodowa kształtuje rangę i prestiż szpitala. Angażowanie lekarzy w poprawę jakości i bezpieczeństwa opieki pozostaje jednym z największych wyzwań dla liderów i menedżerów opieki zdrowotnej, a możliwe przyczyny opisano poniżej:
1) uczelnie medyczne nie przygotowują absolwentów do pracy zespołowej – programy nauczania sporadycznie zawierają elementy pracy w wielodyscyplinarnym zespole profesjonalistów.
Indywidualizm pozostaje standardem od tak dawna, że dla wielu nadal korzystniej jest konkurować niż współpracować.
2) przyjęcie odpowiedzialności za swoje działanie, które stanowi fundamentalną wartość w dziedzinie poprawy jakości nie ma ugruntowanej tradycji w medycynie – dyscyplinie zorientowanej do wewnątrz w trybie silnego kodu zawodowego nakazującego zachowywanie problemów dla siebie w obawie przed oskarżeniem i stygmatyzacją
3) istnieje silna identyfikacja z własną specjalnością
4) brakuje zainteresowania wynikami pracy innych profesjonalistów medycznych, np. mikrobiologów, farmaceutów, pielęgniarek; lekarze wykazują brak większego zainteresowania wynikami innych grup zawodowych i mają do tych wyników umiarkowane zaufanie
5) akceptacja hierarchicznego modelu profesora/ordynatora-mentora jako jedyny, naturalny model pracy klinicznej
6) jakość opieki nie jest postrzegana jako działanie opłacalne, co przy braku myślenia systemowego sprawia, że działania projakościowe są biurokratyczne i hamują wprowadzanie innowacyjnych rozwiązań. Dlatego też akredytacja w szpitalach, którym nie udało się dostatecznie zaangażować środowiska lekarskiego i "zainfekować" tej grupy bakcylem jakości i zmiany, skutkuje fragmentarycznymi i często biurokratycznymi opracowaniami.
7) niedostateczna wiedza na temat stosowania narzędzi i technik poprawy jakości utrudnia realizację projektów poprawy
8) jakość jest nadal często utożsamiana ze strukturą (wyposażenie, sprzęt, kwalifikacje osób zatrudnionych) oraz z nowymi technologiami
9) brak identyfikacji ze szpitalem jako głównym pracodawcą oraz frustracja wynikająca z obowiązujących rozwiązań legislacyjno-administracyjnych i transformacyjnych w systemie ochrony zdrowia.
Przy braku dobrego przywództwa lidera (dyrektora/prezesa) zarządzanie grupą zawodową lekarzy przybiera zazwyczaj format umownej konwencji.

Akredytacja – nowe modele postaw, zachowań i schematów działania

Przyjęcie nowych modeli postaw, zachowań i schematów działania oznacza zmianę lub negację dotychczas obowiązujących reguł, przyzwyczajeń i tradycyjnych rozwiązań. Medycyna jest świadkiem nieustannych zmian i modyfikacji: pojawiają się nowe specjalności medyczne, technologie, koncepcje zarządzania. Te przemiany obejmują zmianę roli ordynatora jako kierownika działu: tradycyjnie funkcja szefa oddziału jest ograniczona do konsultowania decyzji medycznych oraz do realizacji trudnych i skomplikowanych zabiegów, ale to już nie wystarczy, by kierować oddziałem. Obecnie hospitalizacja dotyczy wielu aspektów pracy szpitala, w tym także udziału różnych grup zawodowych (mikrobiologów, psychologów itp.) i nie jest już ograniczona do prostej relacji lekarz–pacjent.
Niedostateczny poziom wdrożenia aktualnych wytycznych postępowania klinicznego, brak kryteriów liczebności obsad lekarskich i brak motywacji do działań jakościowych ze strony płatnika wpływają na pracę oddziału. Tłumaczy to obserwowane różnice w obsadach kadrowych, liczbie badań mikrobiologicznych czy kosztach leków w szpitalach o podobnej strukturze i liczbie leczonych pacjentów. Akredytacja podejmuje próbę uregulowania tych obszarów poprzez wykreowanie nowego modelu lidera oddziału/kliniki i wprowadzenie mechanizmów regulujących szpitalne systemy komunikacji, ciągłości opieki, konsultacji, farmakoterapii oraz liczebność kadry i współpracę między zespołami różnych specjalistów.

Akredytacja – poprawa dokumentacji medycznej

Akredytacja zmienia pracę szpitala także poprzez modyfikowanie postaw lekarzy i pielęgniarek, chociażby w zakresie dokumentowania opieki nad pacjentem.
Mimo powszechnego przekonania, że dokumentacja medyczna ewidencjonuje czynności diagnostyczno-lecznicze i opiekuńcze, oraz że zbiorcze dane i informacje stanowią pochodne indywidualnych historii choroby – przeglądy zamkniętej dokumentacji medycznej, prowadzone w trakcie wizyt akredytacyjnych wykazują, że dokumentowanie decyzji terapeutycznych, realizacji procedur medycznych, ewentualnych powikłań czy zdarzeń niepożądanych jest często niekompletne, nieprecyzyjne, dwuznaczne i nieautoryzowane (datowane i sygnowane). Anonimowe bywają procedury nacechowane znacznym ryzykiem; w obserwacjach lekarskich brak wpisów przez 7 dni do daty zgonu pacjenta; choremu z hiperkaliemią zlecana jest suplementacja potasu; stosowane są subterapeutyczne dawki leków; antybiotykoterapia jest stosowana niezgodnie z uzyskanym posiewem itd. Przeglądy akredytacyjne dostarczają wiele kuriozalnych przykładów dokumentowania pracy na oddziałach wraz z refleksją, że sam nadzór ordynatorski nad jakością dokumentacji medycznej okazuje się często niedostateczny. Brak dbałości i niechęć do wypełniania historii chorób jest zjawiskiem powszechnym w szpitalach, podobnie jak opinie przeciwstawiające konieczność dokumentowania skuteczności leczenia.
Taka postawa wydaje się racjonalna w świetle realiów polskiego systemu opieki zdrowotnej: braku powszechnej dyskusji na temat skutecznych, systemowych rozwiązań dotyczących problematyki bezpieczeństwa pacjentów (strategia dla jakości i bezpieczeństwa opieki nad pacjentem; narodowy system raportowania zdarzeń niepożądanych; modyfikacja kształcenia medycznego) w połączeniu z aktywizacją środowiska medycznego, z szeroką społeczną kampanią informacyjną, ze stosownym systemem motywacyjnym. Poza akredytacją nie podjęto jeszcze działań nakierowanych na zmianę kultury organizacyjnej w szpitalach w kierunku destygmatyzacji i wykreowania tzw. kultury bez obwiniania czy kultury sprawiedliwego obwiniania.
Jednak z punktu widzenia etyki zawodowej żaden z powyższych argumentów ani też biurokratyczne wymogi płatnika i/lub systemu zarządzania jakością nie stanowią usprawiedliwienia dla braku staranności.
Akredytacja niesie propozycję poprawy w obszarze dokumentacji medycznej: wprowadzenie wewnętrznego, formalnego i merytorycznego nadzoru nad jakością dokumentacji pacjentów w formie cyklicznych przeglądów.
Obejmują one zarówno kompletność i logikę opisu hospitalizacji, jak i czytelność papierowej wersji dokumentacji oraz adekwatność i chronologię zapisu w dokumentacji elektronicznej. Standardy akredytacyjne odnoszące się do zarządzania informacją w szpitalu dotyczą także nadzoru nad wypożyczeniami, bezpiecznego przechowywania, zabezpieczenia i dostępu do dokumentacji medycznej.

Akredytacja – obszary zmian w funkcjonowaniu szpitala

Dostosowanie funkcjonowania szpitala do wymogów standardów akredytacyjnych wiąże się z koniecznością wprowadzenia zmian w trzech zasadniczych obszarach:
1) racjonalny i przejrzysty przepływ informacji między wszystkimi grupami profesjonalistów, zwłaszcza tymi, którzy bezpośrednio uczestniczą w opiece nad pacjentem
2) przekazywanie właściwej informacji pacjentom
3) minimalizowanie ryzyka związanego z hospitalizacją.
Poprawa jakości zależy od skutecznych rozwiązań w tych właśnie obszarach, które warunkują prowadzenie leczenia zgodnie z wytycznymi postępowania i standardami oraz zapewnią środowisko opieki przyjazne dla użytkowników. Jednak wymaga to świadomego wysiłku ze strony lekarzy i pielęgniarek oraz wsparcia zarządu szpitala.

Akredytacja – praca zespołowa

Poprzez oczekiwanie dotyczące efektywnego, dwustronnego przepływu informacji i komunikacji akredytacja demokratyzuje relacje pomiędzy zespołami lekarskim i pielęgniarskim, stymulując proces transformacji tradycyjnego modelu pielęgniarstwa jako profesji wykonującej jedynie zlecenia lekarskie.
W raportach z wizyt akredytacyjnych niejednokrotnie odnotowano brak spójności pomiędzy dokumentacją lekarską i pielęgniarską; niejednokrotnie też proces pielęgnowania wskazywał na objawy choroby, do których nie odniósł się lekarz w swojej dokumentacji, a które znalazły potem potwierdzenie w protokołach sekcyjnych. Wynikało to częściowo z braku zainteresowania lekarzy dokumentacją pielęgniarską oraz oddzielnego przechowywania historii choroby w dyżurkach lekarskich i pielęgniarskich.
Jednakże praca zespołowa nie dotyczy tylko dwóch grup zawodowych, najbardziej odpowiedzialnych za bezpieczeństwo pacjentów. Dla poprawy współpracy i komunikacji w szpitalu są powoływane wielodyscyplinarne zespoły zadaniowe, takie jak: Zespół Jakości, Zespół ds. Zakażeń, Zespół Terapeutyczny, Zespół ds. Gospodarki Lekiem, Zespół ds. Profilaktyki Odleżyn. Istotna jest ich wzajemna komunikacja, wykorzystywanie uzyskiwanych wyników i informacja zwrotna. Często kliniczny autorytet takich wielodyscyplinarnych zespołów nie jest zbyt duży, zwłaszcza w szpitalach wielospecjalistycznych, w przeciwieństwie do jednostek monospecjalistycznych, gdzie kwalifikacje większości specjalistów są zbliżone. Chociaż fakt, że w celu realizacji statutowych zadań w szpitalach powoływane są zespoły zadaniowe, może budzić wątpliwości, to wprowadzone przez akredytację ukierunkowanie na poprawę jakości jest oddziaływaniem pożądanym.

Podsumowanie

Dawniej medycyna była prosta, nie zawsze skuteczna i stosunkowo bezpieczna. Dzisiaj jest kompleksowa, skuteczna i potencjalnie niebezpieczna – ta sentencja sir Cyrila Chandlera jest obecnie bardziej aktualna niż w 1999 roku, wobec wzrostu oczekiwań społecznych, nakierowanych na odpowiedzialne zapewnienie bezpieczeństwa pacjentom. Równie ważne jest bezpieczeństwo personelu medycznego, stąd konieczność prowadzenia analiz dotyczących procesu diagnostyczno-terapeutycznego (ponownych hospitalizacji; nieplanowych ponownych operacji; zgonów okołooperacyjnych; przedłużonych pobytów, analizy zdarzeń niepożądanych), wymaganych w standardach akredytacyjnych. Standardy te, choć dotyczą elementarnych aspektów opieki nad pacjentem, stanowią potężne narzędzie, jakie otrzymali profesjonaliści i zarządzający, by kształtować środowisko opieki i wyniki swego działania. Akredytacja stanowi użyteczne narzędzie w promowaniu nowej kultury uprawiania medycyny, zarządzania i przyjmowania odpowiedzialności za jakość i bezpieczeństwo opieki szpitalnej. Jest procesem ciągłego uczenia się na doświadczeniach, ale na efekty trzeba będzie nieco poczekać.

PIŚMIENNICTWO

1. Kutryba B., Kutaj-Wąsikowska H.: Patient safety and ultrasafe health care. Annals of Diagnostic Paediatric Pathology, Winter 2005, Vol 9; No 3–4, ISSN 1427–4426
2. Davidoff F.: Why are so many doctors resistant to change? BMJ, 2002; 324: 623–624
3. Bhattacherjee A., Hikmet N.: Physicians’ resistance toward healthcare information technologies: a dual-factor model, proceedings of the 40th Hawaii International Conference on System Sciences – 2007
4. Kazandjian Vahé A., ed.: Accountability through measurement. A Global Healthcare Imperative, Milwaukee, 2003
5. Scottish Office. Quality assurance and accreditation. In: Acute services review report. Edinburgh, Scottish Office Publications, 1998. www.scotland.gov.uk/library/documents5/ acute-06.htm#1
6. Klazinga N.: Re-engineering trust: adoption and adaptation of four external quality assurance models in Western European health care systems. International Journal for Quality in Health Care, 2000; 12: 183–189
7. Joint Commission International accreditation standards for hospitals. Chicago, Joint Commission International, 2010. www.jcrinc.com/internat.htm
8. Shaw C.: External assessment of health care. BMJ, 2001; 322: 851–854
9. Schimmel E.: The hazards of hospitalization. Ann. Intern. Med., 1964; 60: 100–110
10. Burke J.: Quality and safety in health care. ???, 2003; 12: 58–64
11. Rooney A., van Ostenberg P.: Licensure, accreditation, and certification: approaches to health services quality. Quality Assurance Methodology Refinement Series. Bethesda, USA, 1999. www.urc-chs.com
12. Niżankowski R.: Początki akredytacji polskich szpitali. Zdrowie i Zarządzanie, 1999; 3: 34–40
13. Bedlicki M., Kutaj-Wąsikowska H., Kutryba B.: Akredytacja – wyzwanie dla ambitnych. Zdrowie i Zarządzanie, 1999; 3: 82–89
14. Kutryba B., Wasikowska H.: Akredytacja w pigułce. Zdrowie i Zarządzanie, 2001; 3: 15–20
15. Labon M.: Trudności w przygotowywaniu akredytacji szpitala – udział lekarzy. Służba Zdrowia, 2001; 7–8
16. Baker G., Gelmon S., Headrick L., et al.: Collaborating for improvement in health professions education. Qual. Manag. Health Care, 1998; 6: 1–11
17. Berwick D.M., Nolan T.W.: Physicians as leaders in improving health care. Ann. Intern. Med., 1998; 128: 289–292
18. Reinertsen J.L.: Physicians as leaders in the improvement of health care systems; part 2. Ann. Intern. Med., 1998; 128: 833–838
19. Theme number: What’s a good doctor and how do you make one? BMJ, 2002; 325: 668–685
20. Coleman M., Headrick L.A., Langley A.E., et al.: Teaching medical faculty how to apply continuous quality improvement to medical education. International Journal for Quality Improvement, 1998; 24: 640–652
21. Sackett D.L., Straus S.E.: Finding and applying evidence during clinical rounds: the evidence cart. JAMA, 1998; 280: 1336–1338
22. Batalden P.B., Stoltz P.K.: A framework for the continual improvement of health care: building and applying professional and improvement knowledge to test changes in daily work. International Journal for Quality Improvement, 1993; 19: 424–447, 448–452
23. Zwarenstein M., Bryant W.: Interventions to promote collaborations between nurses and doctors. Cochrane Library, 2003; Issue 1 
24. Daucourt V., Michel P.: Results of the first 100 accreditation procedures in France. International Journal for Quality in Healthcare, 2003; 15: 463–471

O tym się mówi

  • Leczy czy nie leczy?
    Zgodnie z Narodowym Programem Zwalczania Chorób Nowotworowych kobiety, u których wykryto mutacje genów BRCA1BRCA2 mogą na koszt państwa poddać się profilaktycznej mastektomii. Jednak za zabieg nikt nie chce płacić.
  • Sprawiedliwość i biznes
    Jakiś czas temu odebrałam telefon. Dzwoniła pani z kancelarii prawnej X. Z pytaniem, czy przez przypadek nie podupadłam na zdrowiu po pobycie w szpitalu. Bo gdybym podupadła, to oni chętnie zajmą się tym, bym uzyskała należne mi odszkodowanie.
  • Bukiel: Cynizm, pokaz siły?
    Zgodnie z logiką zaprezentowaną przez Trybunał Konstytucyjny to, do czego Naczelna Rada Lekarska jest upoważniona z mocy ustawy, nie mieści się w zakresie jej działania! – pisze Krzysztof Bukiel.
  • Dwugłos o darmowych lekach dla emerytów
    Oszczędności NFZ są coraz większe, a Platforma nie chce darmowych leków dla ubogich seniorów – oskarża Zbigniew Kuźmiuk (PiS). - To ja zabrałem te leki emerytom – ogłasza Jan Filip Libicki (PO).
  • REKLAMA
    Jakie są nowo-zdefiniowane czynniki ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu?

    Zwiększone ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu może być związane z takimi czynnikami ryzyka, jak np.: podwyższone stężenie fibrynogenu, E-selektyny, proteiny-10 indukowanej interferonem gamma, rezystyny oraz stężenie całkowitej adiponektyny. Czy prowadzone będą kolejne badania, dzięki którym E-selektyna i rezystyna będą wykorzystywane w codziennej praktyce klinicznej?
    Dowiedz się więcej.
    Partner portalu lekforte.pl Cavinton®Forte