Krztusiec, znany dawniej jako koklusz, to ostra choroba zakaźna dróg oddechowych – bakteryjne zapalenie tchawicy i oskrzeli wywoływane przez zakażenie pałeczką krztuśca (Bortedella pertussis). Artykuł opisuje m.in. objawy krztuśca, przebieg choroby, leczenie i powikłania
Co to jest krztusiec i jaka jest jego przyczyna?
Krztusiec jest chorobą wywołaną przez toksyny, których liczne rodzaje wytwarzają bakterie Bortedella pertussis i zwykle przebiega bezgorączkowo. Najważniejszym objawem krztuśca jest bardzo silny, napadowy, przewlekły kaszel, któremu zwykle towarzyszy duszność i świst wdechowy, określany jako „pianie”, lub wymioty pod koniec napadu kaszlu. Krztusiec jest najgroźniejszy dla noworodków i małych niemowląt, jednak ciężko chorują również osoby starsze. Zachorować można w każdym wieku, a chorobę przechodzić kilka razy w życiu.
Krztusiec – jak można się zakazić?
Źródłem zakażenia pałeczką krztuśca są chorzy – zarówno dzieci z pełnoobjawową chorobą, jak i młodzież czy osoby dorosłe, u których choroba może przebiegać łagodnie i niecharakterystycznie lub skąpoobjawowo. Największa zaraźliwość występuje w pierwszych dwóch tygodniach choroby i utrzymuje się przez około 3–4 tygodnie, przy czym właściwa antybiotykoterapia skraca zaraźliwość do 5 dni. Co istotne, nie występuje nosicielstwo pałeczek krztuśca, zatem od osób zupełnie zdrowych nie można się zarazić. Krztusiec jest bardzo zaraźliwy, bardziej nawet niż ospa wietrzna. Ryzyko zachorowania osoby wrażliwej na zachorowanie po kontakcie z chorym przekracza 80%. Zakażenie przenosi się drogą kropelkową podczas kaszlu i kichania, a także poprzez kontakt bezpośredni, choć w tym przypadku zaraźliwość jest znacznie mniejsza.
Osoby chore na krztusiec powinny izolować się przez 5 dni po rozpoczęciu skutecznej antybiotykoterapii, a jeśli nie zastosowano antybiotyku, wskazana jest izolacja przez 3 tygodnie po pojawieniu się napadowego kaszlu.
Kiedy można podejrzewać krztusiec?
Krztusiec należy podejrzewać w przypadku kaszlu, który utrzymuje się ponad 7 dni, a zwłaszcza gdy kaszel trwa dłużej, nasila się nocą i ma charakter napadowy. Im dłużej utrzymuje się kaszel, tym większe jest prawdopodobieństwo, że jego przyczyną jest zakażenie pałeczką krztuśca. W początkowym okresie krztusiec jest nieodróżnialny od wirusowych infekcji górnych dróg oddechowych – jeżeli nie wystąpią typowe napady kaszlu zakończone „zanoszeniem się” lub wymiotami, to prawdopodobnie nie pomyślimy o krztuścu. Warto pamiętać, że obraz kliniczny krztuśca u młodzieży i osób dorosłych może być znacznie złagodzony w porównaniu z występującym u niemowląt. Krztusiec może przebiegać, jako przewlekły kaszel bez innych objawów, przewlekłe zapalenie górnych dróg oddechowych z łagodnym kaszlem, zapalenie oskrzeli z uporczywym i męczącym kaszlem i rzadziej, pod postacią zapalenia płuc. Napady kaszlu mogą nawracać w czasie przeziębień lub pod wpływem czynników drażniących.
Jak przebiega krztusiec?
Okres wylęgania krztuśca wynosi 7–10 dni, rzadko może trwać do 3 tygodni. Choroba ma charakter długotrwały, przewlekający się. Kaszel utrzymuje się przez 3 i więcej miesięcy, zwykle nasilając się nocą. Objawy krztuśca zależą od wieku chorego i jego stanu uodpornienia, co oznacza, że u osób dorosłych wielokrotnie szczepionych przeciwko krztuścowi w dzieciństwie, krztusiec zwykle przebiega w złagodzonej, niecharakterystycznej postaci. Często jedynym objawem krztuśca u osób dorosłych jest przewlekły kaszel nasilający się wieczorem, który utrzymuje się przez kilka miesięcy. Objaw ten może być bagatelizowany bądź przypisywany innym przyczynom i osoby chore nie korzystają z pomocy lekarzy, a wówczas przez kilka tygodni stanowią źródło zakażenia dla osób, z którymi mają kontakt: współpracowników, znajomych i rodzin, w tym niemowląt i małych dzieci. Krztusiec przebiega w fazach, które różnią się objawami. U dzieci występują 3 fazy krztuśca, u osób dorosłych zwykle tylko 2 fazy.
- Pierwsza, nieżytowa faza krztuśca jest w praktyce nie do odróżnienia od ciężkiego przeziębienia. Charakteryzuje się występowaniem objawów typowych dla infekcji dróg oddechowych: suchego kaszlu, kataru, stanów podgorączkowych, bólu i zapalenia gardła. Powyższe objawy utrzymują się przez 1–2 tygodni.
- Faza napadów kaszlu – trwa 2–4 tygodni. Objawy w tej fazie różnią się w zależności od wieku chorego i stanu uodpornienia. U niemowląt dominują napady duszności, łzawienie oczu, zaczerwienienie twarzy, sinica i bezdech. Groźne bezdechy mogą być jedynym objawem choroby u najmłodszych niemowląt. U starszych dzieci typowe napady kaszlu zwiększają stopniowo swoją częstotliwość i nasilenie, dochodząc u nieszczepionych dzieci do kilkudziesięciu napadów dziennie. Czynnikiem wyzwalającym napad mogą być emocje, jedzenie, kichanie, ziewanie oraz sen. U osób dorosłych jedynym objawem krztuśca może być przewlekły, suchy kaszel, który zwykle nasila się nocą i stopniowo łagodnieje z czasem.
- Faza zdrowienia. W tej fazie stopniowo zmniejsza się częstotliwość oraz intensywność napadów kaszlu, ale sam kaszel może się utrzymywać bardzo długo. Suchy kaszel, klasycznie nasilający się nocą, stopniowo łagodnieje i utrzymuje się jeszcze przez od kilku do kilkunastu tygodni (nawet 3–4 miesiące). Ataki kaszlu są prowokowane przez różnorodne czynniki drażniące, w tym emocje, wysiłek fizyczny czy zmiany temperatury. Kaszel może też się nasilić przy kolejnej infekcji, na przykład zwykłym przeziębieniu, jeśli dojdzie do niego w tym okresie. Przyczyną przewlekłego kaszlu jest uszkodzenie dróg oddechowych przez toksyny bakteryjne, dlatego gdy doszło już do uszkodzenia błony śluzowej przez toksyny krztuśca, leczenie antybiotykiem nie łagodzi objawów klinicznych, chociaż zabija bakterie.
Napad kaszlu rozpoczyna się serią kilku silnych kaszlnięć na jednym wydechu, po czym następuje głęboki świszczący wdech. Przypomina to pianie koguta i jest najczęściej określane jako „zanoszenie się”. Po napadzie kaszlu mogą wystąpić wymioty. W czasie kaszlu chore dziecko czerwienieje na twarzy, czasem sinieje. Może wystąpić nabrzmienie żył, ślinienie, łzawienie, a nawet wytrzeszcz gałek ocznych. Niedotlenienie oraz zwiększone ciśnienie krwi w czasie napadu kaszlu mogą prowadzić do pękania naczyń krwionośnych i powstawania wybroczyn na twarzy, wylewów do spojówek i krwawień z nosa. U niemowląt pod koniec napadu może dojść do bezdechu, a następnie drgawek.
Polecamy: Krztusiec (koklusz) u dziecka
Przebycie krztuśca nie powoduje trwałej odporności. Ponowne zachorowania mają z reguły lżejszy przebieg.
Krztusiec – diagnostyka
Lekarz najpierw zbierze wywiad, a następnie zbada pacjenta. Na tej podstawie lekarz może wysunąć podejrzenie krztuśca, zwłaszcza w przypadku kaszlu, który trwa ponad 3 tygodnie, którego nie tłumaczy inna przyczyna. Rozpoznanie stawia się na podstawie badań serologicznych, czyli krwi lub mikrobiologicznych. Na początku choroby, w ciągu 3 tygodni od pojawienia się kaszlu można wykonać wymaz z gardła do badań mikrobiologicznych. Po tym czasie wykonuje się badanie krwi na obecność przeciwciał IgG przeciwko toksynie krztuścowej. Badanie to nie jest jednak wiarygodne u osób zaszczepionych przeciwko krztuścowi w ciągu ostatniego roku.
Jeżeli przebieg choroby jest typowy i pacjent miał kontakt z chorym na krztusiec, to rozpoznanie jest pewne i nie wymaga badań dodatkowych.
Krztusiec – leczenie
W leczeniu krztuśca stosuje się antybiotyki. Leczenie należy rozpocząć do 3 tygodni od pojawienia się kaszlu. W ostrej nieżytowej fazie krztuśca leczenie właściwym antybiotykiem może zahamować rozwój choroby. W rozwiniętej fazie kaszlu, antybiotyk jedynie skraca okres zaraźliwości, natomiast nie ma wpływu na objawy i przebieg choroby. Do antybiotyków stosowanych w leczeniu krztuśca należą: azytromycyna, klarytromycyna i kotrimoksazol. Pacjent przyjmuje jeden antybiotyk od 5 do 14 dni w zależności od rodzaju antybiotyku. Jak w przypadku każdej antybiotykoterapii, nie należy samodzielnie kończyć ani przerywać leczenia.
Wiemy, że chory na krztusiec przestaje zarażać po 5 dniach właściwej antybiotykoterapii. Niestety nie ma leków o udowodnionym działaniu łagodzącym kaszel krztuścowy w rozwiniętej fazie choroby.
W ciężkich przypadkach leczenie musi się odbywać w szpitalu, ponieważ czasem konieczne jest także leczenie tlenem, a nawet wentylacja mechaniczna.
Krztusiec – powikłania u dzieci i dorosłych
Powikłania krztuśca zależą od wieku i stanu uodpornienia chorego. Dla niemowląt krztusiec jest bardzo niebezpieczną chorobą, zagrażającą ciężkimi powikłaniami, a nawet śmiercią.
Do typowych powikłań należą bakteryjne zapalenie płuc zwykle wywołane przez nadkażenie pneumokokami oraz zapalenie ucha środkowego. Może dojść do uszkodzenia płuc (niedodma, rozstrzenie oskrzeli). Najgroźniejszym powikłaniem jest krztuścowe uszkodzenie mózgu (encefalopatia), które objawia się napadami drgawek, zaburzeniami świadomości, niedowładami i uszkodzeniem nerwów czaszkowych i prowadzi do trwałego kalectwa. Im dziecko starsze i im więcej otrzymało dawek szczepionki przeciw krztuścowi, tym przebieg choroby jest łagodniejszy. Popularne przekonanie, że krztusiec to choroba wyłącznie małych dzieci jest błędne. U osób dorosłych, a zwłaszcza w starszym wieku, częstymi powikłaniami krztuśca są wywołane przez przewlekły kaszel zaburzenia snu, nietrzymanie moczu, utrata masy ciała, przepuklina pachwinowa, a rzadko nawet złamanie żeber czy krwawienia do mózgu (udar). Choroba jest bardzo męcząca i powoduje znaczne pogorszenie stanu ogólnego.
Krztusiec – zapobieganie
Podstawową metodą profilaktyki krztuśca są regularne szczepienia ochronne. Krztusiec jest tak groźną chorobą dla niemowląt, że szczepienia przeciwko krztuścowi są powszechnie stosowane u prawie wszystkich niemowląt na całym świecie.
Ponadto, u osób, które miały kontakt z osobą chora stosuje się tzw. chemioprofilaktykę poekspozycyjną. Chemioprofilaktyka poekspozycyjna oznacza przyjmowanie leku (lub leków) – w tym przypadku antybiotyku, który jest stosowany w leczeniu krztuśca – przez osobę zdrową, która miała kontakt z chorym na krztusiec. Chemioprofilatyka poekspozycyjna jest zalecana u wszystkich osób z kontaktu domowego oraz innych bliskich kontaktów z chorym na krztusiec. Bliski kontakt to spotkanie twarzą w twarz w odległości mniejszej niż 1 metr, bezpośredni kontakt z wydzieliną z dróg oddechowych lub śliną bądź przebywanie w bezpośredniej bliskości osoby zakażonej co najmniej przez 1 godzinę. Jeśli narażenie jest na granicy wskazania do zastosowania chemioprofilaktyki, to lekarz przeanalizuje sytuację i w niektórych przypadkach zaleci chemioprofilaktykę, biorąc pod uwagę sytuację konkretnego pacjenta, czyli ryzyko ciężkiego przebiegu krztuśca (np. niemowlęta i kobiety w III trymestrze ciąży, osoby z niedoborem odporności lub przewlekłymi chorobami płuc). Im szybciej po kontakcie zastosuje się chemioprofilaktykę, tym lepiej.
Ewolucja szczepionek przeciw krztuścowi
Pierwsze szczepionki przeciwko krztuścowi, które zawierały całe, zabite pałeczki krztuśca (szczepionki pełnokomórkowe DTPw) opracowano pod koniec lat 40. XX wieku. W Polsce są stosowane od lat 50. XX wieku.
Ze względu na stosunkowo częste występowanie niepożądanych odczynów poszczepiennych po szczepionkach pełnokomórkowych, w latach 80. opracowano znacznie lepiej tolerowane szczepionki bezkomórkowe, zawierające poszczególne oczyszczone antygeny krztuśca (DTPa). W krajach rozwiniętych (Europa Zachodnia, USA, Kanada, Japonia) szczepionki bezkomórkowe szybko zastąpiły szczepionki pełnokomórkowe.
Powszechne szczepienia pozwoliły na opanowanie zachorowań wśród niemowląt, ale nie doprowadziły do całkowitego wyeliminowania krztuśca. Ochrona poszczepienna jest niestety niepełna. Dzieje się tak dlatego, że krztusiec jest chorobą toksyn.
Wytworzenie swoistych przeciwciał dzięki pamięci immunologicznej, nawet po 1–2 dniach jest już spóźnione i nie zapobiega uszkodzeniu dróg oddechowych przez toksyny. Z tego samego powodu także naturalne przechorowanie krztuśca zapewnia nietrwałą odporność, która przemija w ciągu 5–10 lat od zachorowania, gdy stężenie przeciwciał neutralizujących toksyny staje się zbyt małe. Oznacza to, że po upływie 5–10 lat od ostatniej dawki, przyjęte w przeszłości szczepienia nadal chronią przed krztuścem o ciężkim przebiegu, natomiast zwykle nie zabezpieczają przed zakażeniem i łagodnym zachorowaniem, które może się objawiać na przykład samym przewlekłym, suchym kaszlem.
Wiemy, że chorują zwykle osoby z niepełnymi szczepieniami oraz że ryzyko zachorowania rośnie wraz z upływem czasu od ostatniej dawki szczepionki.
Krztusiec - aktualny program szczepień
Zgodnie z aktualnym programem szczepień ochronnych obowiązkowe szczepienia przeciwko krztuścowi obejmują 3 dawki szczepienia podstawowego podawane w pierwszym półroczu życia (od 2. mies. życia) oraz dwóch dawek przypominających (16.–18. mies. oraz w 6. rż.). Szczepionkę pełnokomórkową (DTPw) można stosować maksymalnie do ukończenia 3. roku życia. Dostępne są szczepionki bezkomórkowe do stosowania w ramach szczepienia podstawowego u małych dzieci, ale są one odpłatne. W 6. roku życia dzieci otrzymują szczepionkę bezkomórkową DTPa. Dla nastolatków i dorosłych przeznaczona jest szczepionka Tdap o zmniejszonej zawartości antygenów krztuścowych i toksoidu błoniczego, która jest w Polsce stosowana w ramach odpłatnych szczepień zalecanych.
Aktualna sytuacja epidemiologiczna krztuśca w Polsce – znaczny wzrost zachorowań
Przed wprowadzeniem powszechnych szczepień ochronnych krztusiec był w Polsce bardzo częstą i groźną chorobą zakaźną wieku dziecięcego. Jeszcze w latach 50. XX wieku zapadalność na krztusiec była bardzo wysoka i zgłaszano rocznie 1000–1400 zgonów wywołanych przez tę chorobę. Wprowadzenie powszechnych szczepień przeciwko krztuścowi (za pomocą trójwartościowej, pełnokomórkowej szczepionki skojarzonej przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi – DTPw) bardzo poprawiło tę niekorzystną sytuację. W latach 60. XX wieku liczba zachorowań na krztusiec zmniejszyła się do bardzo niskiego poziomu. Ta korzystna sytuacja epidemiologiczna utrzymywała się do końca lat 80. Następnie, pomimo wysokiego odsetka zaszczepionych dzieci, liczba zachorowań na krztusiec ponownie się zwiększyła, przy czym zachorowania przesunęły się na starsze grupy wiekowe: nastolatków i dorosłych. Podobny trend obserwowano także w innych krajach europejskich i w Stanach Zjednoczonych. Nie są znane przyczyny tego wzrostu zachorowań. Prawdopodobnie stosowane dotąd szczepionki pozwoliły uchronić niemowlęta przed krztuścem o ciężkim przebiegu, natomiast nie chronią dorosłych przed zakażeniem pałeczką krztuśca i łagodnymi postaciami choroby. Nieleczeni dorośli chorzy zakażają osoby z otoczenia. Wiemy, że po 10–15 latach po przechorowaniu krztuśca możliwe jest ponowne zachorowanie.
Aktualnie obserwujemy w Polsce wyraźny wzrost liczby zachorowań na krztusiec. Od początku 2024 roku do 31 sierpnia zgłoszono 12 497 przypadków krztuśca, z czego aż 3850 w samym sierpniu. W poprzednich latach liczba zachorowań na krztusiec wynosiła: w 2023 r. – 927 osób, w 2022 r. – 371, w 2021 r. – 182, w 2020 r. – 753, w 2019 r. – 1629.
To zwiększenie liczby zachorowań jest niebezpieczne i wynika z tego, że osoby dorosłe nie przyjmują koniecznych dawek przypominających szczepionki, które należy powtarzać co 10 lat. Stwarza to niebezpieczną sytuację dla grupy osób najbardziej wrażliwych, czyli niemowląt, które nie są zaszczepione z racji wieku.
Ryc. 1. Liczba zachorowań na krztusiec w latach 1995–2022 w Polsce (przygotowano na podstawie Meldunki o zachorowaniach na choroby zakaźne, zakażeniach i zatruciach w Polsce.).
