Krztusiec (koklusz) u dziecka

Krztusiec, nazywany też kokluszem, to choroba o dużej zakaźności, która atakuje drogi oddechowe. Najbardziej narażone są na nią noworodki i niemowlęta. Typowym objawem jest długotrwały, męczący kaszel. W terapii stosuje się leczenie antybiotykami, ale jest ono skuteczne, gdy zacznie się je we wczesnym okresie choroby. Nieleczony krztusiec może prowadzić do powikłań, dotyczących szczególnie układu oddechowego oraz nerwowego.

Krztusiec (koklusz) u dzieci – co to za choroba?

Krztusiec jest ostrą chorobą bakteryjną układu oddechowego o fazowym przebiegu, wywoływaną przez pałeczkę krztuśca (Bordetella pertussis). Wyróżnia ją występowanie napadów duszącego kaszlu, po których dziecko łapie

powietrze z charakterystycznym świstem (przypominającym pianie koguta).

Jak dziecko może się zakazić krztuścem?

Krztuścem można się zakazić wyłącznie poprzez kontakt z innym chorym człowiekiem, który w trakcie kichania i kaszlu rozprzestrzenia patogeny. Ryzyko zachorowania na krztusiec po kontakcie z osobą zakaźną w przypadku braku uodpornienia, czyli w sytuacji, kiedy dziecko w ostatnich latach nie było szczepione ani nie chorowało na krztusiec, wynosi nawet 75–100%.

Krztusiec u dziecka – objawy i fazy choroby

Objawy krztuśca u dzieci zmieniają się w zależności od fazy choroby.

Krztusiec u dziecka - pierwsze objawy

W początkowej fazie nieżytowej, trwającej 7–14 dni, występują niespecyficzne objawy, przypominające przeziębienie:

• nieżyt nosa
• niewysoka gorączka (niekiedy krztusiec przebiega bez gorączki)
• nieropne zapalenie spojówek z nadmiernym łzawieniem
• sporadyczny kaszel, który pod koniec tej fazy zaczyna przechodzić w napadowy.

Objawy krztuśca u dziecka - faza napadowego kaszlu

Faza napadowego kaszlu trwa do 6 tygodni, niekiedy dłużej. Charakteryzuje się występowaniem następujących po sobie cyklów kaszlu. W czasie wydechu dochodzi do 10–15 suchych kaszlnięć, po których obserwuje się silny wdech przy częściowo zamkniętej głośni, co się objawia świstem, pianiem lub zanoszeniem się, po którym dziecko może odkrztusić gęstą wydzielinę nagromadzoną w drogach oddechowych lub ją zwymiotować, jeśli doszło do połknięcia. Między epizodami kaszlu dziecko może być wyczerpane, apatyczne albo też nie prezentować żadnych odchyleń w zachowaniu.

Kaszel nasila się głównie w nocy i może być wywoływany przez takie bodźce, jak:

• spożywanie pokarmu
• ziewanie
• narażenie na przeciąg
• badanie lekarskie.

Niekiedy w czasie nasilonego napadu pojawiają się:

• zaczerwienienie lub zasinienie twarzy
• obrzęk twarzy
• wybroczyny na skórze
• wylewy podspojówkowe (na skutek przerwania naczyń krwionośnych spojówki w trakcie napadów kaszlu)
• wytrzeszcz gałek ocznych
• wysuwanie języka
• łzawienie oczu.

Częstość i nasilenie napadów mogą narastać w ciągu kilku dni, następnie utrzymywać się na podobnym poziomie przez kilka tygodni. W skrajnych wypadkach, w okresie największego nasilenia choroby, dochodzi do napadów kaszlu częściej niż raz na godzinę.

Objawy krztuśca u dziecka w fazie zdrowienia

W fazie zdrowienia stopniowo częstość, czas trwania i intensywność napadów się zmniejsza, co trwa z reguły co najmniej 2 tygodnie lub dłużej. Długie utrzymywanie się kaszlu w przebiegu krztuśca spowodowane jest uszkodzeniem przez toksynę krztuścową komórek nabłonka układu oddechowego, jego regeneracja może trwać nawet do 3 miesięcy.

Czy wszystkie dzieci mają podobne objawy?

Warto zaznaczyć, że pewne grupy dzieci nie będą prezentować opisanych powyżej, klasycznych objawów. Należą do nich noworodki i niemowlęta poniżej 3. miesiąca życia, dzieci, które były wcześniej szczepione przeciwko krztuścowi, a także młodzież.

Objawy krztuśca u niemowląt i noworodków

U noworodków i niemowląt poniżej 3. miesiąca życia faza nieżytowa trwa tylko kilka dni lub jej objawy są słabo nasilone, dlatego łatwo ją przeoczyć. Zwraca uwagę natomiast zmienione zachowanie dziecka, które nagle ma trudności z nabraniem powietrza, zaczyna się krztusić, „łapie oddech”, czemu może towarzyszyć zaczerwienienie twarzy, machanie kończynami. Kaszel jest słabo nasilony, zwłaszcza na początku, a typowy świst lub pianie występują rzadko.

Do bardzo niepokojących objawów u najmłodszych dzieci (do 3. mies. życia) należą:

• sinica
• bezdech
• drgawki – są niekiedy obserwowane nawet bez związku z kaszlem, stanowiąc jego ekwiwalent.

Faza napadowa i zdrowienia u niemowląt i noworodków mogą być dłuższe niż u starszych dzieci. Paradoksalnie, u małych niemowląt bardziej nasilony kaszel i świst krtaniowy pojawiają się czasami dopiero w okresie zdrowienia.

Objawy krztuśca u starszych dzieci i nastolatków

Z kolei u młodzieży i dzieci wcześniej szczepionych przeciwko krztuścowi poszczególne fazy choroby ulegają skróceniu. Charakterystyczny kaszel z pianiem również może nie występować. Zamiast niego nastolatkowie zgłaszają nagłe uczucie duszności, po którym występuje trudny do przerwania kaszel, wywołujący uczucie duszenia się, połączony z bólem głowy, nawet zaburzeniami świadomości, zakończony łapaniem oddechu, zwykle bez typowego świstu krtaniowego. Czasami kaszel prowokuje wymioty. Między napadami dziecko może się czuć dobrze. Należy pamiętać, że nawet u 30% młodzieży krztusiec objawia się jako niespecyficzny, przedłużający się tygodniami kaszel, który nie utrudnia codziennego funkcjonowania.

Napad kaszlu krztuścowego – jak można pomóc dziecku?

Nie istnieją sposoby, aby skrócić lub przerwać napad kaszlu krztuścowego, kiedy już do niego dojdzie. Trzeba także pamiętać, że w trakcie choroby dochodzi do gromadzenia się gęstej i lepkiej wydzieliny w drogach oddechowych i może dojść do trudności z jej odkrztuszeniem lub nawet zachłyśnięcia się nią. W trakcie napadu kaszlu należy pomóc dziecku przyjąć pozycję, która ułatwi ewakuowanie nagromadzonej wydzieliny, np. u starszych dzieci pochylenie do przodu, ułożenie niemowlęcia w pozycji pionowej z główką opartą na ramieniu osoby dorosłej i twarzą zwróconą w kierunku jej pleców. Jeśli dojdzie do objawów całkowitego zablokowania drożności dróg oddechowych – kaszel staje się bezgłośny lub cichy, występuje zsinienie powłok, dziecko traci przytomność – należy wdrożyć algorytm postępowania jak przy zadławieniu (zob. Zadławienie).

Przy ciężkim przebiegu krztuśca może dojść do poważnego niedotlenienia i istotnych powikłań ze strony układu nerwowego i oddechowego (objawy, które powinny zaalarmować rodzica/opiekuna opisano dalej w części „W jakich sytuacjach u dziecka z rozpoznanym krztuścem (i włączonym leczeniem) należy się skonsultować z lekarzem?” oraz „Kiedy dziecko z krztuścem powinno być hospitalizowane?”), jednak wtedy skutecznej pomocy może udzielić jedynie wykwalifikowany personel medyczny, dlatego nie należy zwlekać z udaniem się do lekarza pediatry lub lekarza rodzinnego lub wezwaniem pogotowia ratunkowego.

Należy wyeliminować wszystkie czynniki mogące sprowokować napad.

Aby pomóc dziecku należy:

• zadbać o spokój w otoczeniu dziecka
• bezwzględnie nie narażać go na dym tytoniowy, kurz, pyły i drażniące zapachy
• karmić i poić często, ale małymi porcjami
• nawilżać powietrze w pomieszczeniu, w którym przebywa chore dziecko (zwłaszcza w sezonie grzewczym).

W leczeniu kaszlu krztuścowego nie udowodniono skuteczności takich leków, jak glikokortykosteroidy i salbutamol. Można rozważyć stosowanie nebulizacji z fizjologicznego roztworu NaCl oraz toaletę nosa, w razie nieżytu nosa.

Jak lekarz rozpoznaje krztusiec u dziecka?

W praktyce krztusiec rozpoznaje się na podstawie objawów klinicznych – w tym celu powstały definicje przypadku krztuśca opracowane przez Światową Organizację Zdrowia (WHO), amerykańskie Centers for Disease Control and Prevention (CDC) lub polskie opracowane przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego–Państwowy Zakład Higieny (NIZP–PZH). Mimo że istnieją badania, dzięki którym można potwierdzić podejrzenie krztuśca (do 3 tyg. od początku objawów zaleca się badanie metodą PCR wymazu pobranego z tylnego nosogardła, później badanie swoistych przeciwciał), to dostępność badań, czas oczekiwania na ich wynik oraz fakt, że leczenie jest skuteczne tylko wtedy, gdy włączone na początku choroby powoduje, że nie powinno się odraczać rozpoczęcia leczenia do czasu uzyskania wyników badania.

Leczenie krztuśca u dzieci – jakie antybiotyki się stosuje?

Podstawą leczenia krztuśca jest terapia antybiotykiem z grupy makrolidów – u dzieci poniżej 1. miesiąca życia azytromycyną stosowaną przez 5 dni, u dzieci starszych także klarytromycyną przez 7 dni. U pacjentów uczulonych na makrolidy, powyżej 2. miesiąca życia, dopuszczalne jest stosowanie trimetoprimu z sulfametoksazolem. Jeśli wdroży się leczenie celowane w trakcie trwania fazy nieżytowej (pierwsze 7–14 dni), leczenie spowoduje złagodzenie objawów choroby. Przy późniejszym włączeniu antybiotyku nie wpływa on na nasilenie kaszlu, ale ogranicza zakaźność.

W jakich sytuacjach u dziecka z rozpoznanym krztuścem (i włączonym leczeniem) należy się skonsultować z lekarzem?

Jeśli leczenie zostało włączone w fazie napadowego kaszlu (czyli już po 7–14 dniach od początku objawów), nie spowoduje ono złagodzenia objawów choroby i należy się liczyć z ryzykiem ciężkiego przebiegu.

Pilnej konsultacji z lekarzem wymagają sytuacje, takie jak:

• bardzo długie i męczące napady kaszlu, prowadzące do znacznego wyczerpania, jeśli obserwuje się podczas nich sinicę i/lub bezdechy
• ograniczenie przyjmowania pokarmów i płynów spowodowane napadami kaszlu i wynikającymi z nich osłabieniami
• gorączka, duszność, przyspieszony oddech pomiędzy napadami – objawy te mogą świadczyć o zapaleniu płuc
• duszność i ból w klatce piersiowej – objawy te mogą świadczyć o odmie opłucnowej lub śródpiersiowej.

Kiedy dziecko z krztuścem powinno być hospitalizowane?

Wskazaniem do hospitalizacji jest obecność czynników ryzyka ciężkiego przebiegu choroby, takich jak wiek poniżej 6. miesiąca życia, zwłaszcza w przypadku wcześniactwa, a także choroby przewlekłe serca, płuc, układu nerwowego i mięśniowego.

Kolejną grupą wskazań jest ciężki przebieg choroby – ciężkie, wyczerpujące napady kaszlu, duszność, bezdechy, sinica, zapalenie płuc, drgawki w przebiegu choroby, a także trudności z przyjmowaniem pokarmów i płynów.

Zakaźność krztuśca u dzieci – jak długo izolować dziecko?

Chory na krztusiec jest najbardziej zakaźny dla osób z otoczenia w fazie nieżytowej choroby (pierwsze 7–14 dni).

Jak długo trwa okres zakaźności u dziecka chorego na krztusiec?

Jeśli nie zastosowano odpowiedniej antybiotykoterapii, izolacja chorego jest wskazana do 3 tygodni od pojawienia się kaszlu napadowego. W przypadku włączenia odpowiedniej antybiotykoterapii, izolację można skrócić do 5 dni od momentu jej włączenia. Kaszel może się utrzymywać jeszcze przez kilka tygodni po zakończeniu leczenia.

Kiedy dziecko może wrócić do szkoły lub przedszkola?

Czasami nawet przez 3–4 miesiące po przechorowaniu krztuśca u dzieci przy infekcjach układu oddechowego lub podczas wysiłku nadal występują napady kaszlu o charakterze „krztuścowym”. Dziecko może wrócić na zajęcia szkolne po odpowiednim okresie izolacji wynikającym z zakaźności choroby (p. wyżej) oraz w sytuacji, kiedy kaszel przestał być na tyle uciążliwy, by nie upośledzać codziennej aktywności. Całkowite ustąpienie kaszlu może nastąpić dopiero po kilku miesiącach.

Jak chronić pozostałych domowników mieszkających z chorym dzieckiem przed krztuścem?

Należy izolować chore dziecko od pozostałych domowników przez cały okres zakaźności. Trzeba także pamiętać o higienie rąk. Profilaktycznie stosuje się także antybiotykoterapię. Szerzej ten temat został opisany w dalszej części artykułu w sekcji o profilaktyce poekspozycyjnej.

Krztusiec u dzieci – powikłania

Krztusiec może prowadzić do poważnych powikłań, zwłaszcza u noworodków i młodych niemowląt. Najgroźniejsze z nich dotyczą ośrodkowego układu nerwowego.

Powikłania neurologiczne (najcięższe)

U najmłodszych dzieci może dojść do:

• obrzęku mózgu
• niedokrwienia mózgu
• krwawień wewnątrzczaszkowych,
• encefalopatii (uszkodzenie mózgu objawiające się zaburzeniami świadomości, napadami drgawkowymi, objawami ogniskowymi).

Powikłania płucne (najczęstsze)

Do najczęstszych powikłań krztuśca u dzieci należą zmiany w obrębie układu oddechowego.

Należą do nich:

• zapalenie płuc wywołane przez pałeczkę krztuśca lub inne bakterie lub wirusy powodujące wtórne zakażenia
• odma opłucnowa
• rozedma śródmiąższowa
• odma śródpiersiowa
• ropniak opłucnej
• niedodma segmentowa
• rozstrzenie oskrzeli
• nadciśnienie płucne.

Inne możliwe powikłania krztuśca u dzieci

Może także dojść do zapalenia ucha środkowego, zwłaszcza po zachłyśnięciu się wymiotami.

Szereg powikłań krztuśca związanych jest z silnym kaszlem:

• krwawienie z nosa
• wylewy krwi do spojówek, gałek ocznych, skóry
• pęknięcie żeber
• nietrzymanie moczu
• wypadanie odbytu
• powstawania przepuklin pępkowych i pachwinowych
• omdlenia.

Przeczytaj: Kaszel u dziecka – rodzaje, przyczyny, jak pomóc dziecku?

Czy dziecko powinno być szczepione przeciwko krztuścowi?

Szczepionki przeciwko krztuścowi (skojarzone, chroniące także przed błonicą i tężcem) zawierają całą zabitą pałeczkę krztuśca (szczepionki pełnokomórkowe) albo wybrane antygeny tej bakterii (szczepionki bezkomórkowe). Szczepienia zmniejszają ryzyko wystąpienia choroby i jej powikłań, szacuje się, że skuteczność szczepienia pierwotnego (podanie 3 dawek szczepienia) wynosi około 80–85%, po podaniu dodatkowo dawki przypominającej skuteczność wynosi >90%. Skuteczność szczepienia zmniejsza się z czasem, dlatego ważne jest podawanie wszystkich przewidzianych w programie szczepień dawek, a w wieku dorosłym przyjmowanie dawek przypominających co 10 lat.

Szczepienia przeciwko krztuścowi są obowiązkowe i bezpłatne dla dzieci w ramach Programu Szczepień Ochronnych.

Schemat podstawowy obejmuje 3 dawki podawane w 2., 3.–4. i 5.–6. miesiącu życia oraz dawkę uzupełniającą w 16.–18. miesiącu życia. Szczepienie przypominające podaje się w 6. i 14. roku życia. Zaleca się również, żeby w 19. roku życia zamiast bezpłatnej szczepionki zawierającej jedynie komponentę tężcową i błoniczą, podać jako trzecią dawkę przypominającą szczepionkę mającą w składzie także komponentę krztuścową, i powtarzać ją co 10 lat, zwłaszcza w przypadku osób mających kontakt z noworodkami i niemowlętami (personel medyczny, członkowie rodzin).

Szczepienia przeciwko krztuścowi – czy są bezpieczne?

Najczęściej po szczepieniu występuje obrzęk, zaczerwienienie, ból w miejscu wstrzyknięcia, gorączka, senność, niepokój, utrata łaknienia, wymioty, czasami nieutulony, długotrwały płacz (zdarza się z częstością od ≥1/100 do <1/10). Poważne odczyny poszczepienne obserwuje się rzadko (od ≥1/10 000 do <1/1000) i należą do nich reakcje anafilaktyczne oraz drgawki z gorączką lub bez niej. Bardzo rzadko (<1/10 000) mogą występować epizody hipotoniczno-hiporeaktywne lub encefalopatia (0–10,5 na 1000 0000 dawek).

Szczepienie przeciwko krztuścowi w ciąży – ochrona dziecka już od urodzenia

Od października 2024 r. kobiety będące w ciąży mogą bezpłatnie zaszczepić się przeciwko krztuścowi w gabinecie lekarza POZ. Szczepionkę podaje się po ukończeniu 27. tygodnia ciąży do 36. tygodnia ciąży, a w przypadku zagrożenia porodem przedwczesnym po ukończeniu 20. tygodnia ciąży. Dzięki temu organizm matki wytwarza przeciwciała, które przechodzą do płodu i chronią dziecko przed krztuścem w pierwszych 3–6 miesiącach życia.

Czy dziecko po przejściu krztuśca musi być szczepione?

Po przechorowaniu krztuśca występuje przemijająca odporność na tę chorobę i nie zostało dokładnie określone, jak długo się utrzymuje – podawany przedział czasowy jest bardzo szeroki i wynosi od 3–4 nawet do 20 lat. W związku z tym na krztusiec można chorować wiele razy w ciągu życia. Dlatego też przechorowanie krztuśca nie wpływa na realizację kalendarza szczepień ochronnych i dziecko powinno zostać zaszczepione przeciwko krztuścowi tak, jakby na niego nie zachorowało, po ustąpieniu ostrych objawów infekcji.

Profilaktyka poekspozycyjna krztuśca – kto powinien brać antybiotyk?

Wskazaniami do chemioprofilaktyki poekspozycyjnej krztuśca (czyli przyjmowaniu antybiotyku po kontakcie z chorym w celu zapobiegnięcia rozwojowi choroby) objęci są:

• domownicy zakażonego dziecka oraz ci, którzy mieli kontakt z wydzieliną z dróg oddechowych chorego
• osoby należące do grup ryzyka lub przebywają w otoczeniu ludzi należących do grup ryzyka ciężkiego przebiegu choroby – noworodków, młodych niemowląt, kobiet w ciąży, osób niezaszczepionych lub niekompletnie zaszczepionych przeciwko krztuścowi, chorych przewlekle.

Czas profilaktyki, dawka i rodzaj stosowanych antybiotyków są takie same jak w przypadku leczenia.