Za sprawą nowych terapii immunomodulującyh chorujący na stwardnienie rozsiane żyją normalnie, przez wiele lat bez aktywności choroby. - Jeszcze kilkanaście lat temu, kiedy rozpoczynałam swoją pracę z chorymi na SM, pacjentami, których widziałam w poczekalni były głównie osoby niesprawne poruszające się za pomocą kuli, laski czy wózka inwalidzkiego. W tej chwili w poczekalni widzę osoby młode, które przybiegają albo z dzieckiem na ręku, albo w szpilkach, albo w adidasach, spiesząc się do pracy – mówi prof. dr hab. n. med. Monika Adamczyk-Sowa, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Wydziału Nauk Medycznych w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu, prezes elekt Sekcji Stwardnienia Rozsianego i Neuroimmunologii Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. - Zmienił się zupełnie wizerunek i rokowanie w tej chorobie. Dzisiaj pacjent, który trafi szybko do diagnostyki, u którego szybko zostanie rozpoczęta właściwa, spersonalizowana terapia, to pacjent, który może mieć zapewniony dobrostan i żyć przez długie lata przy pełnej sprawności, a nawet zapomnieć o chorobie – dodaje.
Katarzyna Pelc: Pani Profesor, jakie są pierwsze objawy, które powinny nas zaniepokoić?
prof. dr hab. n. med. Monika Adamczyk-Sowa: Stwardnienie rozsiane jest nazywane chorobą o stu albo o tysiącu twarzach. U każdego pacjenta bowiem mogą występować nieco odmienne objawy neurologiczne. Jedną z najczęstszych manifestacji stwardnienia rozsianego, często pierwszą, są zaburzenia widzenia o charakterze zamglonego, niewyraźnego widzenia, zaburzenia czucia, mrowienia, drętwienia, parestezje, niedowłady kończyn, zawroty głowy, zaburzenia chodu, zaburzenia równowagi, zaburzenia zwieraczy. Tych objawów może być wiele, mogą być bardzo zróżnicowane. To zróżnicowanie jest zależne od tego w jakim miejscu ośrodkowego układu nerwowego występują zmiany demielinizacyjne, czyli plaki, stąd ta właśnie różnorodność objawów. Jeżeli u osób w typowym dla pierwszych objawów wieku, pomiędzy 20., a 40. rokiem życia takie właśnie objawy się pojawią, to zawsze powinny one skłonić do konsultacji neurologicznej w poszukiwaniu ich przyczyny.
Czy pacjent podejrzewający u siebie stwardnienie rozsiane ma udać się od razu do neurologa, czy wcześniej może do lekarza rodzinnego?
W zależności od tego, gdzie dany pacjent mieszka, jaki ma dostęp do specjalistów. Oczywiście wystąpienie takich objawów stricte neurologicznych powinna skłonić do wizyty u specjalisty neurologa, żeby skrócić tę ścieżkę pacjenta. Z takimi objawami u młodej osoby zawsze należy szukać pomocy u neurologa.
I tutaj też jest apel do lekarzy rodzinnych, żeby byli czujni, szczególnie przy tych objawach, o których Pani Profesor mówi.
Tak, to bardzo ważne, żeby przy takich objawach kierować pacjentów do specjalisty neurologa.
A jakie badania są kluczowe dla rozpoznania stwardnienia rozsianego?
W tej chwili obowiązującymi kryteriami rozpoznania stwardnienia rozsianego są kryteria McDonalda, one się zmieniają co kilka lat (w 2017 r. opracowano ostatnią modyfikację). Żeby rozpoznać stwardnienie rozsiane u pacjenta przede wszystkim muszą wystąpić typowe objawy choroby i powinny one znaleźć odzwierciedlenie w badaniu neurologicznym. Ponadto, należy wykonać badania dodatkowe, pomocne przy stawianiu rozpoznania. Najczęściej wykonujemy neuroobrazowanie z zastosowaniem rezonansu magnetycznego głowy i rdzenia kręgowego. Stwardnienie rozsiane jest chorobą ośrodkowego układu nerwowego, czyli zarówno mózgu, jak i rdzenia. Nie możemy więc pomijać neuroobrazowanie rdzenia szyjnego, czy piersiowego, gdzie często lokalizują się zmiany demielinizacyjne. Drugim kluczowym badaniem jest badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, który pobieramy w punkcji lędźwiowej i oceniamy pod kątem obecności głównie prążków oligoklonalnych. To specyficzne białka, które typowo pojawiają się u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. One nie są swoiste tylko dla tej choroby, ale w około 90% przypadków SM są obecne. Dodatkowymi badaniami są badania potencjałów wzrokowych, słuchowych, czy czuciowych. W celu pewnego rozpoznania stwardnienia rozsianego musimy przeprowadzić również diagnostykę różnicową w kierunku innych chorób imitujących stwardnienie rozsiane. Dlatego przeprowadzamy badania m.in. w kierunku neuroboreliozy, chorób tkanki łącznej czy chorób zakaźnych.
Jak szybko należy rozpocząć leczenie od momentu rozpoznania SM?
Leczenie należy rozpocząć najszybciej, jak to jest możliwe. Ma to szczególne znaczenie, ponieważ zmiany demielinizacyjne układu nerwowego, które typowo pojawiają się w przebiegu SM, powodują objawy neurologiczne i niestety często są trwałe i nie mają tendencji do wycofywania się. Uszkodzony układ nerwowy praktycznie się nie regeneruje, komórki nerwowe mają bardzo ograniczoną, niewystarczającą zdolność do naprawy, czyli remielinizacji, dlatego powinniśmy zapobiegać tworzącym się zmianom. Im szybciej wdrożymy leczenie po postawieniu rozpoznania, tym szansa na zatrzymanie aktywności choroby, postępu choroby jest większa.
Czy możemy w 100% powstrzymać stwardnienie rozsiane?
U większości pacjentów tak. Nowoczesne leki, terapie immunomodulujące spowodowały przełom, jeśli chodzi o rokowania pacjentów. Za pomocą tych terapii możemy aktywność choroby zatrzymać. Warto podkreślić, że obecnie żyjemy w erze skutecznego leczenia SM; jesteśmy w stanie pomóc zatrzymać postęp choroby i zahamować aktywność choroby u większości pacjentów.
A czy polscy pacjenci mają zapewniony dostęp do tych najnowszych leków?
Dostęp polskich pacjentów do leczenia immunomodulującego jest obecnie bardzo dobry. Nasi pacjenci mogą być leczeni w taki sam sposób, jak pacjenci w innych krajach Europy Zachodniej, a także na świecie. Chorzy mają dostęp do terapii refundowanych, w tym także tych najbardziej nowoczesnych. W ostatnich latach, praktycznie co roku – jedna, dwie nowe cząsteczki dołączają do terapii refundowanych. Do idealnej sytuacji brakuje tylko zmiany zbyt restrykcyjnych zapisów programów lekowych. W Polsce istnieją dwa programy lekowe – I linii i II linii leczenia. Do I linii leczenia należą: interferony beta, octan glatirameru, teryflunomid ifumaran dimetylu – leki dostępne jako pierwszy wybór. Przy nieskuteczności terapii I linii przełączamy pacjentów do terapii II linii, w której obecnie dysponujemy fingolimodem, kladrybiną oraz przeciwciałami monoklonalnymi natalizumabem, okrelizumabem i alemtuzumabem. Niestety kryteria przejścia z I linii do II nie przystają do aktualnych standardów międzynarodowych, do zaleceń międzynarodowych, do charakterystyk produktów leczniczych. To musi się zmienić, aby polscy pacjenci mogli być leczeni zgodnie ze standardami międzynarodowymi, z zaleceniami, rekomendacjami eksperckimi. Zabiegamy o to.
Czy te terapie są dostępne dla chorych na wszystkie trzy postaci SM?
Mówiąc o stwardnieniu rozsianym, mamy na myśli trzy fenotypy tej choroby. Postać rzutowo-remisyjna SM (RRMS), czyli taka, która występuje typowo z zaostrzeniami i z remisjami, postać wtórnie postępująca SM (SPMS), czyli taka, która początkowo jest postacią rzutowo-remisyjną, a po pewnym czasie przechodzi w postępującą i trzecia postać pierwotnie postępująca, w której od samego początku nie ma rzutów choroby, nie ma remisji tylko stan neurologiczny pacjenta pogarsza się z tygodnia na tydzień, z miesiąca na miesiąc, z roku na rok. Większość terapii do niedawna, jeszcze 3 lata temu, było przeznaczona jedynie dla pacjentów z postacią rzutowo-remisyjną. Najnowsze badania prowadzone w ciągu ostatnich lat przyniosły rozwiązania dla tych dwóch pozostałych postaci SM, tych, które są bardziej inwalidyzujące. Trzy lata temu pojawił się okrelizumab pierwszy skuteczny lek dla postaci pierwotnie postępującej, a w roku ubiegłym siponimod skuteczny dla chorych z aktywną wtórnie postępującą postacią SM. Możemy więc mówić, że obecnie jesteśmy w stanie skutecznie leczyć pacjentów ze wszystkimi fenotypami tej choroby.
Niestety jednak terapia w przypadku SPMS nie jest refundowana.
Oczekujemy na refundację. Mamy nadzieję, że niebawem tak będzie, pacjenci z SPMS bowiem to grupa chorych, która do tej pory nie miała możliwości leczenia, ponieważ nie było skutecznej terapii.
W marcu 2019 r. w Stanach Zjednoczonych i styczniu 2020 r. w Unii Europejskiej zarejestrowano siponimod, który jest już refundowany jest w 11 krajach europejskich, m.in. w Czechach czy Chorwacji. Teraz chorujący w Polsce na wtórnie postępującą postać choroby chcą dostać taką samą szansę, jaką dzięki nowoczesnym lekom mają już pacjenci z RRSM i PPSM.
Jakie są rekomendacje dla chorujących na SM w dobie COVID-19?
Początkowo obawialiśmy się, że pacjenci chorujący na stwardnienie rozsiane, chorobę o podłożu autoimmunologicznym, w której mamy do czynienia z zaburzeniami odporności, będą bardziej narażeni na zakażenie SARS-Cov-2 i że przebieg tego zakażenia będzie gorszy. W tej chwili wiemy, że tak nie jest. Chorzy na SM przechodzą COVID-19 rokowniczo podobnie jak populacja ogólna. Co więcej, niektóre terapie immunomodulujące w SM mogą mieć pewien potencjał ochronny, jeżeli chodzi o przebieg zakażenia koronawirusem.
Czy są różnice w rekomendacjach dla pacjentów leczonych i nieleczonych na SM?
Jako specjaliści opiekujący się pacjentami z SM stoimy na stanowisku, aby każdy pacjent z objawami neurologicznymi, które mogą sugerować stwardnienie rozsiane mógł trafić jak najszybciej do neurologa lub neurologa specjalizującego się w SM i nawet w okresie epidemii mógł mieć dostęp do pełnej diagnostyki. Jak już wspomniałam, czas w przypadku tej choroby odgrywa bardzo istotne znaczenie. Niezależnie od tego, że żyjemy teraz w okresie epidemii pacjenci, u których zdiagnozowano stwardnienie rozsiane, a jeszcze nie rozpoczęli terapii immunomodulującej, powinni tę terapię rozpocząć jak najszybciej to możliwe, oczywiście przy zachowaniu reżimu sanitarnego i wszystkich zasad bezpieczeństwa. Podobnie w przypadku pacjentów, którzy są leczeni lekami immunomodulującymi należy tę terapię kontynuować. Uważa się również, że u pacjentów leczonych immunomodulująco, którzy zachorują na COVID-19, w większości przypadków należy utrzymać terapię. Istnieją tylko pewne szczególne sytuacje, pewne grupy leków, gdzie tę decyzję co do utrzymania leczenia w trakcie infekcji COVID-19 należy bardzo dokładnie rozważyć, optymalizując skuteczność i bezpieczeństwo.
Czy chorym na SM, leczonym i nieleczonym, rekomenduje się szczepienia przeciw COVID-19?
Pacjentom chorym na SM rekomendujemy szczepienia. Jeżeli jest taka możliwość, to szczepienie należy przeprowadzić jeszcze przed rozpoczęciem terapii immunomodulującej. Pacjenci z już rozpoczętą terapią, w zdecydowanej większości preparatów, mogą być szczepieni niezależnie od stosowanego leczenia. Istnieją jednak terapie, głównie terapie anty-CD20 lub rekonstytucyjne, w których należy wybrać dokładny moment szczepienia, aby odporność poszczepienna mogła się wytworzyć. Musimy pamiętać, że leki immunomodulujące powodują zmiany w układzie odpornościowym, w związku z tym odpowiedź na szczepienie może nie być pełna.
Czy pacjenci chorzy na SM, którzy przeszli COVID-19 też powinni się zaszczepić?
W takich sytuacjach podchodzimy podobnie jak w przypadku niechorujących na stwardnienie rozsiane. Wiemy, że odporność po zachorowaniu jest krótka, zbyt krótka, żebyśmy mogli mówić o trwałym bezpieczeństwie. Z tego powodu pacjenci z SM po przebyciu Covid-19 powinni być zaszczepieni.
Rozmawiała Katarzyna Pelc
