Czy dzieci odczuwają ból podobnie jak dorośli?

Obecnie takie pytanie wydaje się być pozbawione sensu, jednak jeszcze w latach 90. ubiegłego wieku – raptem 20 lat temu – niektóre „autorytety medyczne” głosiły niemal ex cathedra, że noworodki, a już na pewno wcześniaki, nie wymagają skutecznego leczenia bólu, bowiem ich niedojrzałe szlaki nerwowe nie przesyłają bodźca, a mózg go nie percepuje tak jak u dorosłych. Do dzisiaj, zwłaszcza wśród starszych lekarzy, pokutuje także bezpodstawne przekonanie, że opioidy, a zwłaszcza morfinę, dawkuje się zgodnie z danymi zawartymi w kompendiach i nie można przekraczać określonej tam dawki. Polska nadal należy do państw o małym zużyciu morfiny, co według WHO jest wskaźnikiem skuteczności leczenia przeciwbólowego. Niestety wskaźnik ten umiejscawia nas w ogonie państw europejskich.

Udowodniono, że zakończenia czuciowe nerwów w skórze i błonach śluzowych pojawiają się już w 20. tygodniu życia płodowego, a całkowita mielinizacja włókien nerwowych przewodzących ból do mózgu następuje w 30.–37. tygodniu życia płodowego. Wprawdzie ostateczna mielinizacja nocyceptywnych centrów mózgu trwa do 2. roku życia, jednak wpływa to nie na zdolność odczuwania bólu, ale na tempo przesyłania i przetwarzania bodźca. Wprowadzenie nowoczesnej opieki przeciwbólowej dla najmłodszych dzieci stało się możliwe po opublikowaniu w 1987 roku badań Ananda i wsp., którzy niezbicie wykazali, że nawet wcześniaki odczuwają ból na równi z dorosłymi. Niestety zmiana nastawienia do leczenia przeciwbólowego w pediatrii następowała powoli. Znieczulenie ogólne podczas bolesnych zabiegów diagnostycznych i terapeutycznych (np. biopsja aspiracyjna szpiku) zaczęto w Polsce powszechnie stosować dopiero pod koniec XX wieku.

Obecnie wiadomo, że rozwój układu nerwowego już u wcześniaków umożliwia pełną percepcję bólu. Podobnie jak u dorosłych ból może w określonych sytuacjach doprowadzić nawet do zgonu, a niemowlęta są w znacznie większym stopniu narażone na takie ryzyko ze względu na ogólną niedojrzałość organizmu oraz brak właściwie działających systemów regulacyjnych. U dzieci reakcje bólowe modyfikowane są przez wiele czynników wzajemnie się nakładających, które w znacznie mniejszym stopniu lub w ogóle nie mają znaczenia u dorosłych. Dziecko uczy się stopniowo wzorców zachowań bólowych (p. tab. 1.), najpierw w rodzinie. Wcześniejsze doświadczenia bólowe oraz przebieg procesu uczenia się bólu znacząco modyfikują jego odczuwanie w przyszłości. Udowodniono na przykład, że próg bólu u dzieci i młodzieży z chorobami przewlekłymi jest niższy niż u dzieci zdrowych. Do najsilniejszych modyfikatorów zarówno procesu uczenia się, jak i powstałego w jego następstwie wzorca zachowań bólowych należą zmieniające się z wiekiem czynniki psychologiczne, rozwojowe, sytuacyjne, wychowawcze i emocjonalne, a także wcześniejsze doświadczenia bólowe oraz postawa rodziców i otoczenia. Lęk jest u dzieci czynnikiem wybitnie nasilającym ból, dlatego niejednokrotnie u dzieci trudno jest odróżnić ból od lęku i odwrotnie. Trudno jest też odróżnić emocje związane z bólem od emocji wynikających na przykład z separacji, zwłaszcza w razie nagłej hospitalizacji dziecka. Należy także pamiętać o niezdolności najmłodszych dzieci do werbalizacji bólu. Świadomie ból zgłaszają i opisują słownie dopiero dzieci w wieku przedszkolnym i chociaż robią to jeszcze nieprecyzyjnie, to potrafią określić jego natężenie. Dzieci w wieku szkolnym zaczynają obiektywizować natężenie bólu i jego charakter, jednak nie potrafią jeszcze go jednoznacznie zlokalizować. Właściwa dorosłemu werbalizacja i lokalizacja bólu pojawia się dopiero u młodzieży.

Stąd wynika także podstawowa różnica w sprawowaniu opieki przeciwbólowej nad dziećmi. Aby dobrze leczyć, należy najpierw wiedzieć, że dziecko boli, później ustalić charakter i przyczynę bólu, ocenić jego natężenie (bez tego nie można monitorować skuteczności leczenia) i nadzorować skuteczność terapii. O ile informacje niezbędne do prawidłowego leczenia bólu można (choć też nie zawsze) uzyskać od osoby dorosłej, to w przypadku młodzieży, a zwłaszcza dzieci w wieku szkolnym, jest to znacznie utrudnione. Natomiast u młodszych dzieci, zwłaszcza u niemowląt, noworodków i wcześniaków, występowanie bólu i jego natężenie można oceniać tylko na podstawie zachowania, dlatego w wieku przedszkolnym stosuje się wyłącznie behawioralne skale oceny bólu (p. tab. 2.). (2014)

Piśmiennictwo

1. World Health Organization, World Health Statistics, 2013
2. Anand K., Hickey P.: Pain and its effects in the human neonate and fetus. New Engl. J. Med., 1987; 317 (21): 1321–1329
3. Karwacki M.: Specyfika postępowania w leczeniu bólu u dzieci z chorobą nowotworową. W: Malec-Milewska M., Krajnik M., Wordliczka J. (red.): Chory na nowotwór: kompendium leczenia bólu. Warszawa, Medical Education, 2013; cz. IV: 257–287
4. WHO guidelines on the pharmacological treatment of persisting pain in children with medical illnesses. World Health Organization, Geneva, 2012 whqlibdoc.who.int/publications/2012/9789241548120_Guidelines.pdf
5. Ziółkowski J.: Ból jatrogenny u dzieci – zapobieganie i zwalczanie. Klin. Pediatr., 2003; 11 (1): 55–60