Kontrowersje wokół zaleceń grupy polskich ekspertów

Pytanie nadesłane do Redakcji

Dlaczego zalecenia grupy polskich autorów opublikowane w styczniu 2016 roku wzbudziły tyle kontrowersji? Dlaczego ostatecznie je zmieniono?

Odpowiedź

Opublikowane w pierwszym kwartale 2016 roku przez grupę polskich autorów „Zalecenia dotyczące profilaktyki krwawienia z niedoboru witaminy K” (Standardy Medyczne Pediatria, 2016; 13: 26–37) wzbudziły liczne kontrowersje. Od czasu ich publikacji trwała burzliwa dyskusja nie tylko w środowisku praktyków, ale przede wszystkim w szerszym gronie ekspertów, która koncentrowała się wokół dwóch zasadniczych pytań:

1. Dlaczego takie „zalecenia” powstały i czy opierają się one na wiarygodnych danych naukowych?

2. Czy i dlaczego do świadomości neonatologów, pediatrów i lekarzy rodzinnych ma trafić przekaz, że to stanowisko ma moc obowiązującego prawa, zatem jego przestrzeganie jest obowiązkiem lekarzy?

Na wstępie chciałbym podkreślić, że żadne wytyczne praktyki klinicznej (zalecenia) nie mają mocy prawnej, a lekarz ma obowiązek postępować zgodnie ze stanem aktualnej wiedzy medycznej. Zalecenia, które nie opierają się na najbardziej wiarygodnych z dostępnych danych naukowych lub w trakcie ich interpretacji popełniono błędy, trudno nawet uznać za korzystną wskazówkę dla lekarza i pacjenta.

W przypadku profilaktyki krwawienia z niedoboru witaminy K (vitamin K deficiency bleeding – VKDB) aktualna wiedza medyczna obejmuje m.in. wyniki badań, z których wynika, że u karmionych piersią dzieci z nierozpoznaną cholestazą przedłużona suplementacja (tzn. do końca 3. mż.) witaminy K w podawanych doustnie mikrodawkach zarówno 25 µg/d, jak i 150 µg/d nie zapobiega VKDB (p. Czy podawanie noworodkom i niemowlętom z nierozpoznaną atrezją dróg żółciowych, karmionym piersią, większej dawki witaminy K doustnie zapobiega krwawieniu z niedoboru witaminy K?).1 Pełne zestawienie danych i obszerne omówienie istotnych publikacji znajdą Czytelnicy w artykule Jak optymalnie zapobiegać krwawieniu z niedoboru witaminy K u noworodków i niemowląt? Cz. 1.: Wprowadzenie do debaty i Cz. 2.: Opinie i komentarze ekspertów.

Te dane naukowe znalazły swoje odzwierciedlenie w zalecanym postępowaniu w większości krajów na świecie. W praktyce oznacza to, że skuteczna profilaktyka VKDB sprowadza się optymalnie do podania jednorazowej dawki witaminy K1 domięśniowo (i.m.) wszystkim noworodkom bezpośrednio po urodzeniu, bez dalszej dodatkowej suplementacji witaminy K doustnie (p.o.). W budzących kontrowersje zaleceniach grupy polskich ekspertów proponowano – mimo braku danych klinicznych uzasadniających takie postępowanie – dodatkowe podawanie witaminy K doustnie nawet tym niemowlętom, które otrzymały zalecaną dawkę witaminy K domięśniowo (1 mg w przypadku dziecka urodzonego w terminie) zaraz po urodzeniu. W opublikowanym niedawno stanowisku Committee on Nutrition European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN)2 podsumowano zasady zalecanej profilaktyki VKDB w oparciu o aktualną wiedzę:

1. Metodą preferowaną ze względu na większą skuteczność, eliminację problemu nieprzestrzegania zaleceń przez rodziców i prostotę realizacji jest podanie każdemu noworodkowi (z wyjątkiem rzadkich przeciwwskazań, jak uzasadnione podejrzenie hemofilii) 1 mg witaminy K1 i.m. jednorazowo po urodzeniu – metoda ta nie wymaga już dalszej profilaktycznej suplementacji witaminy K p.o.

2. Alternatywnie (np. jeśli rodzice nie wyrażają zgody na podanie witaminy K i.m. lub istnieją rzadkie przeciwwskazania do wstrzyknięć i.m. [hemofilia]):

• 3 × 2 mg witaminy K1 p.o. (zaraz po urodzeniu + w 4.–6. dż. + w 4.–6. tż.) lub

• 2 mg witaminy K1 p.o. zaraz po urodzeniu + 1 mg p.o. co tydzień do końca 3. mż.

W razie regurgitacji lub wymiotów w ciągu godziny od podania preparatu p.o. zasadne może być powtórzenie dawki.

Z kolei autorzy wspomnianej publikacji polskiej odnieśli pojedyncze przypadki VKDB u dzieci z nierozpoznaną cholestazą do zaleceń dla całej populacji zdrowych dzieci, przyjmując teoretyczne założenie, że dodatkowa przedłużona suplementacja witaminy K u wszystkich dzieci karmionych piersią, które otrzymały aktualnie zalecaną dawkę witaminy K1 i.m. po urodzeniu, poprawi skuteczność profilaktyki w tej względnie rzadkiej grupie ryzyka. Obecnie nie ma jednak dowodów na to, aby takie postępowanie było rzeczywiście skuteczne, dlatego też podobnej praktyki nie stosuje się w żadnym innym kraju w Europie, ani też w Stanach Zjednoczonych, Kanadzie, Australii czy Nowej Zelandii.

13 czerwca 2016 roku w Ministerstwie Zdrowia odbyło się spotkanie przedstawicieli autorów polskich zaleceń z reprezentantami Zarządów Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego i Polskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego Dzieci. Spotkanie miało na celu podjęcie dyskusji na temat zaleceń budzących kontrowersje oraz wypracowanie stanowiska uwzględniającego aktualną wiedzę medyczną. W wyniku tego spotkania Zarząd Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego przygotował oświadczenie (p. Zapobieganie krwawieniu z niedoboru witaminy K u noworodków), które pokrywa się z zaleceniami ESPGHAN (tym samym wycofał swoje poparcie dla budzącego kontrowersje stanowiska grupy polskich ekspertów).

Zaproponowane powyżej postępowanie jest też zgodne z aktualnymi zaleceniami Konsultanta Krajowego w dziedzinie pediatrii oraz Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego (opublikowanymi późną jesienią 2016 r., p. Jak należy aktualnie realizować profilaktykę krwawienia z niedoboru witaminy K u noworodków i niemowląt?).

Piśmiennictwo

1. Witt M., Kvist N. Horby Jorgenseni M. i wsp.: Prophylactic dosing of vitamin K to prevent bleeding. Pediatrics, 2016; 137 (5). pii: e20154222 doi: 10.1542/peds.2015–4222
2. Prevention of Vitamin K deficiency bleeding in newborn infants: a position paper by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 63 (1): 123–129
3. Jackowska T., Peregud-Pogorzelski J.: Profilaktyka krwawienia z niedoboru witaminy K. Zalecenia Konsultanta Krajowego w dziedzinie pediatrii i Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego. Ped. Pol., 2016; 91: 602–605