Jakie jest postępowanie u dziecka z tzw. szmerami niewinnymi?

Bardzo istotne jest ustalenie prawidłowego rozpoznania, ponieważ dzieci ze szmerami niewinnymi są „kardiologicznie” zdrowe i nie wymagają okresowo powtarzanej, kompleksowej diagnostyki kardiologicznej. Szmery niewinne (przygodne) występują u 8–15% niemowląt i 25–95% zdrowych dzieci. Ich głośność nie przekracza zwykle 3 stopni w 6-stopniowej skali Levine`a i jest zmienna w zależności od pozycji ciała, emocji, wysiłku. Szmery te stają się głośniejsze we wszystkich stanach zwiększonego rzutu serca, na przykład u dzieci z gorączką lub zaniepokojonych. Do najczęstszych szmerów niewinnych należą szmery: klasyczny (szmer wibracyjny), wyrzutu do tętnicy płucnej, wyrzutu lewej komory, buczenia żylnego i nadobojczykowy. Poza skurczowo-rozkurczowym (ciągłym) szmerem buczenia żylnego, wszystkie szmery niewinne mają charakter szmeru wyrzutowego, występują w środkowej fazie skurczu, trwają krótko, nie promieniują, a pole ich wysłuchiwania jest niewielkie. Każdy szmer rozkurczowy jest szmerem patologicznym. U większości dzieci dobrze zebrany wywiad, prawidłowe badanie przedmiotowe z wykorzystaniem prostych prób, takich jak zmiana pozycji ciała, niewielki wysiłek fizyczny, osłuchiwanie na wdechu i wydechu, pozwalają zróżnicować szmer organiczny od niewinnego. Serce należy osłuchiwać w czasie normalnego oddychania, głębokiego wdechu i wydechu. Należy ocenić częstotliwość rytmu serca, I i II ton serca, a także dodatkowe zjawiska osłuchowe, w tym dodatkowe tony i szmery serca. Podczas wdechu zwiększa się głośność zjawisk osłuchowych pochodzących z prawej, a w czasie wydechu z lewej połowy serca. Szmery rozkurczowe nad podstawą serca są lepiej słyszalne, gdy dziecko jest pochylone do przodu. Natomiast tony III i IV oraz większość szmerów skurczowych są lepiej słyszalne w pozycji leżącej na plecach. Szmery powstające nad zastawką dwudzielną są głośniejsze, gdy dziecko leży na lewym boku. Istotne jest także, aby przy osłuchiwaniu serca korzystać zarówno z lejka, jak i końcówki membranowej stetoskopu, gdyż intensywność szmerów jest w nich różna. Na przykład szmer rozkurczowy niedomykalności zastawki aorty jest lepiej słyszalny przez membranę, a jeśli jest cichy, to w przypadku użycia końcówki o typie lejka może być całkowicie niesłyszalny. Turkoczący szmer rozkurczowy o niskiej częstotliwości, charakterystyczny dla zwężenia zastawki dwudzielnej, jest lepiej wysłuchiwany końcówką w kształcie lejka, a można go nie wysłuchać membraną.

U każdego dziecka ze szmerem niewinnym należy także ocenić tętno i zmierzyć ciśnienie tętnicze. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości, zwłaszcza u noworodków i niemowląt, lub gdy oprócz szmeru obserwuje się inne objawy „kardiologiczne”, dziecko należy koniecznie skierować do kardiologa dziecięcego. (2013, 2014)

Piśmiennictwo

1. Kubicka K., Kawalec W.: Choroby układu krążenia. W: Kubicka K., Kawalec W. (red): Pediatria. Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2010: 270–339
2. Adamowicz-Czoch E., Majsnerowska A., Świetlińska M., Sądel A.: Metody badania serca. W: Gąsior M., Hawranek M., Poloński L. (red): Podręcznik kardiologii. Lekarze i studenci dla studentów i lekarzy. Kraków, Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2008: 39–159