Obecnie takie pytanie wydaje się być pozbawione sensu, jednak jeszcze w latach 90. ubiegłego wieku – raptem 20 lat temu – niektóre „autorytety medyczne” głosiły niemal ex cathedra, że noworodki, a już na pewno wcześniaki, nie wymagają skutecznego leczenia bólu, bowiem ich niedojrzałe szlaki nerwowe nie przesyłają bodźca, a mózg go nie percepuje tak jak u dorosłych. Do dzisiaj, zwłaszcza wśród starszych lekarzy, pokutuje także bezpodstawne przekonanie, że opioidy, a zwłaszcza morfinę, dawkuje się zgodnie z danymi zawartymi w kompendiach i nie można przekraczać określonej tam dawki. Polska nadal należy do państw o małym zużyciu morfiny, co według WHO jest wskaźnikiem skuteczności leczenia przeciwbólowego. Niestety wskaźnik ten umiejscawia nas w ogonie państw europejskich.
Udowodniono, że zakończenia czuciowe nerwów w skórze i błonach śluzowych pojawiają się już w 20. tygodniu życia płodowego, a całkowita mielinizacja włókien nerwowych przewodzących ból do mózgu następuje w 30.–37. tygodniu życia płodowego. Wprawdzie ostateczna mielinizacja nocyceptywnych centrów mózgu trwa do 2. roku życia, jednak wpływa to nie na zdolność odczuwania bólu, ale na tempo przesyłania i przetwarzania bodźca. Wprowadzenie nowoczesnej opieki przeciwbólowej dla najmłodszych dzieci stało się możliwe po opublikowaniu w 1987 roku badań Ananda i wsp., którzy niezbicie wykazali, że nawet wcześniaki odczuwają ból na równi z dorosłymi. Niestety zmiana nastawienia do leczenia przeciwbólowego w pediatrii następowała powoli. Znieczulenie ogólne podczas bolesnych zabiegów diagnostycznych i terapeutycznych (np. biopsja aspiracyjna szpiku) zaczęto w Polsce powszechnie stosować dopiero pod koniec XX wieku.
Obecnie wiadomo, że rozwój układu nerwowego już u wcześniaków umożliwia pełną percepcję bólu. Podobnie jak u dorosłych ból może w określonych sytuacjach doprowadzić nawet do zgonu, a niemowlęta są w znacznie większym stopniu narażone na takie ryzyko ze względu na ogólną niedojrzałość organizmu oraz brak właściwie działających systemów regulacyjnych. U dzieci reakcje bólowe modyfikowane są przez wiele czynników wzajemnie się nakładających, które w znacznie mniejszym stopniu lub w ogóle nie mają znaczenia u dorosłych. Dziecko uczy się stopniowo wzorców zachowań bólowych (tab. 1.), najpierw w rodzinie. Wcześniejsze doświadczenia bólowe oraz przebieg procesu uczenia się bólu znacząco modyfikują jego odczuwanie w przyszłości. Udowodniono na przykład, że próg bólu u dzieci i młodzieży z chorobami przewlekłymi jest niższy niż u dzieci zdrowych. Do najsilniejszych modyfikatorów zarówno procesu uczenia się, jak i powstałego w jego następstwie wzorca zachowań bólowych należą zmieniające się z wiekiem czynniki psychologiczne, rozwojowe, sytuacyjne, wychowawcze i emocjonalne, a także wcześniejsze doświadczenia bólowe oraz postawa rodziców i otoczenia. Lęk jest u dzieci czynnikiem wybitnie nasilającym ból, dlatego niejednokrotnie u dzieci trudno jest odróżnić ból od lęku i odwrotnie. Trudno jest też odróżnić emocje związane z bólem od emocji wynikających na przykład z separacji, zwłaszcza w razie nagłej hospitalizacji dziecka. Należy także pamiętać o niezdolności najmłodszych dzieci do werbalizacji bólu. Świadomie ból zgłaszają i opisują słownie dopiero dzieci w wieku przedszkolnym i chociaż robią to jeszcze nieprecyzyjnie, to potrafią określić jego natężenie. Dzieci w wieku szkolnym zaczynają obiektywizować natężenie bólu i jego charakter, jednak nie potrafią jeszcze go jednoznacznie zlokalizować. Właściwa dorosłemu werbalizacja i lokalizacja bólu pojawia się dopiero u młodzieży. Stąd wynika także podstawowa różnica w sprawowaniu opieki przeciwbólowej nad dziećmi. Aby dobrze leczyć, należy najpierw wiedzieć, że dziecko boli, później ustalić charakter i przyczynę bólu, ocenić jego natężenie (bez tego nie można monitorować skuteczności leczenia) i nazdzorować skuteczność terapii. O ile informacje niezbędne do prawidłowego leczenia bólu można (choć też nie zawsze) uzyskać od osoby dorosłej, to w przypadku młodzieży, a zwłaszcza dzieci w wieku szkolnym, jest to znacznie utrudnione. Natomiast u młodszych dzieci, zwłaszcza u niemowląt, noworodków i wcześniaków, występowanie bólu i jego natężenie można oceniać tylko na podstawie zachowania, dlatego w wieku przedszkolnym stosuje się wyłącznie behawioralne skale oceny bólu (tab. 2.). (listopad 2014)
Piśmiennictwo
Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek,
zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.
Szukasz poradni, oddziału lub SOR w swoim województwie? Chętnie pomożemy. Skorzystaj z naszej wyszukiwarki placówek.
Twój pacjent ma wątpliwości, kiedy powinien zgłosić się do lekarza? Potrzebuje adresu przychodni, szpitala, apteki? Poinformuj go o Doradcy Medycznym Medycyny Praktycznej