medycyna praktyczna dla lekarzy
medycyna praktyczna dla lekarzy
Ból przewlekły jest chorobą samą w sobie (p. pyt.), wymagającą wielokierunkowego postępowania terapeutycznego. Poza leczeniem stricte przeciwbólowym, skuteczna terapia bólu przewlekłego obejmuje stosowanie (w miarę możliwości) leczenia przyczynowego i wspomagającego oraz prowadzenia wielu działań, w tym fizjoterapii, technik relaksacyjnych, psychoterapii i terapii zajęciowej. Działania pozafarmakologiczne mają kluczowe znaczenie w leczeniu bólu u dzieci.
Dorosłych, a do 2012 roku także dzieci, leczono zgodnie z zaleceniami WHO, które obejmowały stosowanie tzw. drabiny analgetycznej WHO. Dokument ten zobowiązuje nie tylko lekarzy, ale przede wszystkim rządy, instytucje nadzorujące i organizatorów (płatników) systemów ochrony zdrowia do prawidłowego i skutecznego leczenia chorych z bólem oraz zapewnienia warunków umożliwiających wprowadzenie tych zaleceń w życie (choćby refundacja i dostęp do różnych form leków przeciwbólowych, organizacja nauczania i systemu poradni przeciwbólowych itp.). Dokument WHO wprowadzono także w Polsce, a rozporządzenie Prezesa NFZ reguluje konieczność przestrzegania zasad „drabiny analgetycznej WHO” na przykład przy zawieraniu umów o świadczenia zdrowotne, zwłaszcza z zakładami opieki paliatywnej.
W 2012 roku grupa ekspertów WHO odpowiedzialnych za przygotowanie i uaktualnianie tego dokumentu wprowadziła fundamentalną zmianę zaleceń w odniesieniu do dzieci. Innowacyjność tego dokumentu polega na usunięciu środkowego szczebla z trójstopniowej drabiny analgetycznej stosowanej w leczeniu bólu przewlekłego u dorosłych.
Rewolucyjna koncepcja leczenia bólu przewlekłego u dzieci, wprowadzona przez WHO w 2012 roku, jest wynikiem kon-sensusu światowych ekspertów, który ostatecznie ustalono po kilkukrotnych rewizjach. Nowa koncepcja opiera się na czterech założeniach:
1) stosowanie dwustopniowej drabiny analgetycznej (zmiana strategii w porównaniu z postępowaniem u dorosłych, zalecenie 1. wg WHO [p. pyt.]).
2) podawanie leków przeciwbólowych w regularnych odstępach
3) podawanie leków dzieciom najprzyjaźniejszą i najbezpieczniejszą dla nich drogą, unikając zadawania dodatkowego i niepotrzebnego cierpienia
4) dostosowanie sposobu leczenia do konkretnej sytuacji życiowej dziecka, a nie do sztywnych zasad.
W punkcie 2. znalazła zastosowanie uniwersalna zasada stosowania wszystkich leków przeciwbólowych, których skuteczność podczas stosowania „na żądanie” jest mniejsza niż w przypadku regularnego podawania preparatu, w ściśle określonych przedziałach czasu, jeszcze przed wystąpieniem bólu.
Punkt 3. opracowano z myślą o jak największym komforcie leczonego dziecka i unikaniu dodatkowych, jatrogennych źródeł cierpienia. U dzieci każde ukłucie powoduje niepotrzebny lęk, czasami wręcz paniczny i trudny do przełamania, a emocje związane z podaniem leku dziecko przeżywa długo zarówno przed, jak i po wykonaniu wstrzyknięcia. Tymczasem, zwłaszcza w bólu ostrym, silne opioidy podaje się zazwyczaj pozajelitowo, najczęściej we wstrzyknięciu podskórnym lub domięśniowym. Niektóre dzieci próbują maskować nawet silny ból ze strachu przez kolejnym cierpieniem, jakim jest wstrzyknięcie (np. odmawiają podania kolejnej dawki, mówiąc, że nic ich nie boli). Kategoryczna odmowa przyjęcia leku najczęściej wywołuje gwałtowną reakcję personelu medycznego i rodziców, co tylko nasila lęk dziecka i utrwala przykre skojarzenia. Z tego powodu zaleca się, aby u dzieci jak najwcześniej wprowadzać leki doustne, nawet w leczeniu bólu ostrego, oraz eliminować ból proceduralny. W tym celu należy wykorzystać wszystkie dostępne sposoby, takie jak krem EMLA i niefarmakologiczne metody tłumienia bólu, wśród których wymienia się przytulanie, uspakajanie, śpiew czy tłumaczenie (u starszych). Iniekcje domięśniowe są praktycznie przeciwwskazane i należałby je ograniczyć do absolutnego minimum (zalecenie 15.). W onkologii dziecięcej powszechnie stosuje się porty naczyniowe. Jeżeli jest to tylko możliwe, należy zatem rezygnować z podskórnego podawania leku na rzecz ciągłego wlewu podskórnego (ale nie powtarzanych iniekcji!), który dzieci dobrze tolerują i dość często preferują. Jednak bezsprzecznie u dzieci preferuje się doustne podawanie leku i nawet czopki doodbytnicze należy zarezerwować dla wyjątkowych sytuacji, takich jak wymioty, nie-możność połykania itp. (zalecenia 13.–15.).
Punkt 4. dotyczy wyboru leku, dawki oraz drogi podania w zależności od indywidualnych cech chorego oraz charakterystyki i przebiegu choroby wywołującej przewlekły zespół bólowy. Niezmierne ważne jest nawiązanie kontaktu z dzieckiem, zdobycie jego zaufania i uzyskanie świadomej zgody na proponowane postępowanie oraz działanie w najlepszym interesie dziecka, nawet wobec sprzeciwu rodziców. W sprawach spornych należy dążyć do osiągnięcia kompromisu, uwzględniając jednak przede wszystkim dobro dziecka, a dopiero później inne uwarunkowania terapii.
Planując kompleksowe leczenie przeciwbólowe, należy uwzględnić istniejące zaburzenia w funkcjonowaniu organizmu związane z chorobą podstawową, ograniczenia jakie ona powoduje, dodatkowe choroby dziecka, także te wynikające z powikłań kompleksowego leczenia (zwłaszcza onkologicznego), częste u dzieci zaburzenia trawienia i wchłaniania, zmienność procesów metabolicznych organizmu związaną z wiekiem, niedojrzałość psychospołeczną i emocjonalną oraz wiele innych. Wszystkie te czynniki odpowiadają za swoistość leczenia w wieku rozwojowym. Niedostosowanie postaci i dawek preparatów farmaceutycznych do masy ciała i zdolności połykania lekarstw przez dziecko wywołuje znaczne ograniczenia (np. w leczeniu bólu przebijającego), dlatego pediatrzy szukają różnych sposobów, aby skutecznie opanować ból u dzieci. Problem stanowi także brak refundacji wielu leków dla dzieci oraz to, że w większości przypadków lekarze zlecający dzieciom preparaty, które nie mają rejestracji dla tej grupy wiekowej, wykonują eksperyment medyczny (w myśl litery prawa) i de facto popełniają przestępstwo podlegające penalizacji. Podobnie jak u dorosłych, dla dzieci również nie ustalono maksymalnej dawki silnych opioidów, a dawkę leku należy zwiększać bardzo ostrożnie (miareczkowanie), jednak na tyle szybko, aby maksymalnie skrócić czas konieczny do uwolnienia dziecka od bólu. Z drugiej strony należy także pamiętać o typowych ograniczeniach leku, na przykład efekcie pułapowym w przypadku stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) czy buprenorfiny. Optymalne leczenie bólu u dziecka powinno być dalekie od rutyny, a zmiana zaleceń WHO dla dzieci jest tego koronnym dowodem. Każde zalecenie stanowi wyłącznie ramę, w obszarze której się poruszamy. W leczeniu konkretnego pacjenta należy wykorzystywać wszystkie dostępne metody łagodzenia bólu, łączące stosowanie opioidów oraz analgetyków nieopioidowych z pozostałymi lekami pomocnymi w terapii bólu lub opanowania objawów będących działaniem niepożądanym tych leków. Należy pamiętać, że u dzieci szczególne znaczenie mają niefarmakologiczne metody leczenia bólu oraz wsparcie psychologiczne, a także zabawa, dzięki którym nawet w przypadku silnego bólu można osiągnąć znacznie więcej, niż jedynie bezdusznie zlecając leki.
Ból przewlekły jest chorobą samą w sobie (p. pyt.), wymagającą wielokierunkowego postępowania terapeutycznego. Poza leczeniem stricte przeciwbólowym, skuteczna terapia bólu przewlekłego obejmuje stosowanie (w miarę możliwości) leczenia przyczynowego i wspomagającego oraz prowadzenia wielu działań, w tym fizjoterapii, technik relaksacyjnych, psychoterapii i terapii zajęciowej. Działania pozafarmakologiczne mają kluczowe znaczenie w leczeniu bólu u dzieci.
Dorosłych, a do 2012 roku także dzieci, leczono zgodnie z zaleceniami WHO, które obejmowały stosowanie tzw. drabiny analgetycznej WHO. Dokument ten zobowiązuje nie tylko lekarzy, ale przede wszystkim rządy, instytucje nadzorujące i organizatorów (płatników) systemów ochrony zdrowia do prawidłowego i skutecznego leczenia chorych z bólem oraz zapewnienia warunków umożliwiających wprowadzenie tych zaleceń w życie (choćby refundacja i dostęp do różnych form leków przeciwbólowych, organizacja nauczania i systemu poradni przeciwbólowych itp.). Dokument WHO wprowadzono także w Polsce, a rozporządzenie Prezesa NFZ reguluje konieczność przestrzegania zasad „drabiny analgetycznej WHO” na przykład przy zawieraniu umów o świadczenia zdrowotne, zwłaszcza z zakładami opieki paliatywnej.
W 2012 roku grupa ekspertów WHO odpowiedzialnych za przygotowanie i uaktualnianie tego dokumentu wprowadziła fundamentalną zmianę zaleceń w odniesieniu do dzieci. Innowacyjność tego dokumentu polega na usunięciu środkowego szczebla z trójstopniowej drabiny analgetycznej stosowanej w leczeniu bólu przewlekłego u dorosłych. Rewolucyjna koncepcja leczenia bólu przewlekłego u dzieci, wprowadzona przez WHO w 2012 roku, jest wynikiem konsensusu światowych ekspertów, który ostatecznie ustalono po kilkukrotnych rewizjach. Nowa koncepcja opiera się na czterech założeniach:
1) stosowanie dwustopniowej drabiny analgetycznej (zmiana strategii w porównaniu z postępowaniem u dorosłych, zalece-nie 1. wg WHO [p. pyt.])
2) podawanie leków przeciwbólowych w regularnych odstępach
3) podawanie leków dzieciom najprzyjaźniejszą i najbezpieczniejszą dla nich drogą, unikając zadawania dodatkowego i niepotrzebnego cierpienia
4) dostosowanie sposobu leczenia do konkretnej sytuacji życiowej dziecka, a nie do sztywnych zasad.
W punkcie 2. znalazła zastosowanie uniwersalna zasada stosowania wszystkich leków przeciwbólowych, których skuteczność podczas stosowania „na żądanie” jest mniejsza niż w przypadku regularnego podawania preparatu, w ściśle określonych przedziałach czasu, jeszcze przed wystąpieniem bólu.
Punkt 3. opracowano z myślą o jak największym komforcie leczonego dziecka i unikaniu dodatkowych, jatrogennych źródeł cierpienia. U dzieci każde ukłucie powoduje niepotrzebny lęk, czasami wręcz paniczny i trudny do przełamania, a emocje związane z podaniem leku dziecko przeżywa długo zarówno przed, jak i po wykonaniu wstrzyknięcia. Tymczasem, zwłaszcza w bólu ostrym, silne opioidy podaje się zazwyczaj pozajelitowo, najczęściej we wstrzyknięciu podskórnym lub domięśniowym. Niektóre dzieci próbują maskować nawet silny ból ze strachu przez kolejnym cierpieniem, jakim jest wstrzyknięcie (np. odmawiają podania kolejnej dawki, mówiąc, że nic ich nie boli). Kategoryczna odmowa przyjęcia leku najczęściej wywołuje gwałtowną reakcję personelu medycznego i rodziców, co tylko nasila lęk dziecka i utrwala przykre skojarzenia. Z tego powodu zaleca się, aby u dzieci jak najwcześniej wprowadzać leki doustne, nawet w leczeniu bólu ostrego, oraz eliminować ból proceduralny. W tym celu należy wykorzystać wszystkie dostępne sposoby, takie jak krem EMLA i niefarmakologiczne metody leczenia bólu, wśród których wymienia się przytulanie, uspakajanie, śpiew czy tłumaczenie (u starszych). Iniekcje domięśniowe są praktycznie przeciwwskazane i należałby je ograniczyć do absolutnego minimum (zalecenie 15. wg WHO). W onkologii dziecięcej powszechnie stosuje się porty naczyniowe. Jeżeli jest to tylko możliwe, należy zatem rezygnować z podskórnego podawania leku na rzecz ciągłego wlewu podskórnego (ale nie powtarzanych iniekcji!), który dzieci dobrze tolerują i dość często preferują. Jednak bezsprzecznie u dzieci preferuje się doustne podawanie leku i nawet czopki doodbytnicze należy stosować tylko w wyjątkowych sytuacjach, takich jak wymioty, niemożność połykania itp. (zalecenia 13.–15. wg WHO).
Punkt 4. dotyczy wyboru leku, dawki oraz drogi podania w zależności od indywidualnych cech chorego oraz charakterystyki i przebiegu choroby wywołującej przewlekły zespół bólowy. Niezmierne ważne jest nawiązanie kontaktu z dzieckiem, zdobycie jego zaufania i uzyskanie świadomej zgody na proponowane postępowanie oraz działanie w najlepszym interesie dziecka, nawet wobec sprzeciwu rodziców. W sprawach spornych należy dążyć do osiągnięcia kompromisu, uwzględniając jednak przede wszystkim dobro dziecka, a dopiero później inne uwarunkowania terapii.
Planując kompleksowe leczenie przeciwbólowe, należy uwzględnić istniejące zaburzenia w funkcjonowaniu organizmu związane z chorobą podstawową, ograniczenia jakie ona powoduje, dodatkowe choroby dziecka, także te wynikające z powikłań kompleksowego leczenia (zwłaszcza onkologicznego), częste u dzieci zaburzenia trawienia i wchłaniania, zmienność procesów metabolicznych organizmu związaną z wiekiem, niedojrzałość psychospołeczną i emocjonalną oraz wiele innych. Wszystkie te czynniki odpowiadają za swoistość leczenia w wieku rozwojowym. Niedostosowanie postaci i dawek preparatów farmaceutycznych do masy ciała i zdolności połykania lekarstw przez dziecko wywołuje znaczne ograniczenia (np. w leczeniu bólu przebijającego), dlatego pediatrzy szukają różnych sposobów, aby skutecznie opanować ból u dzieci. Problem stanowi także brak refundacji wielu leków dla dzieci oraz to, że w większości przypadków lekarze zlecający dzieciom preparaty, które nie mają rejestracji dla tej grupy wiekowej, wykonują eksperyment medyczny (w myśl litery prawa) i de facto popełniają przestępstwo podlegające penalizacji. Podobnie jak u dorosłych, dla dzieci również nie ustalono maksymalnej dawki silnych opioidów, a dawkę leku należy zwiększać bardzo ostrożnie (miareczkowanie), jednak na tyle szybko, aby maksymalnie skrócić czas konieczny do uwolnienia dziecka od bólu. Z drugiej strony należy także pamiętać o typowych ograniczeniach leku, na przykład efekcie pułapowym w przypadku stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) czy buprenorfiny. Optymalne leczenie bólu u dziecka powinno być dalekie od rutyny, a zmiana zaleceń WHO dla dzieci jest tego koronnym dowodem. Każde zalecenie stanowi wyłącznie ramę, w obszarze której się poruszamy. W leczeniu konkretnego pacjenta należy wykorzystywać wszystkie dostępne metody łagodzenia bólu, łączące stosowanie opioidów oraz analgetyków nieopioidowych z pozostałymi lekami pomocnymi w terapii bólu lub opanowania objawów będących działaniem niepożądanym tych leków. Należy pamiętać, że u dzieci szczególne znaczenie mają niefarmakologiczne metody leczenia bólu oraz wsparcie psychologiczne, a także zabawa, dzięki którym nawet w przypadku silnego bólu można osiągnąć znacznie więcej, niż jedynie bezdusznie zlecając leki. (listopad 2014)
Piśmiennictwo
Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek,
zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.
Szukasz poradni, oddziału lub SOR w swoim województwie? Chętnie pomożemy. Skorzystaj z naszej wyszukiwarki placówek.
Twój pacjent ma wątpliwości, kiedy powinien zgłosić się do lekarza? Potrzebuje adresu przychodni, szpitala, apteki? Poinformuj go o Doradcy Medycznym Medycyny Praktycznej