Na czym polega rewolucyjna zmiana zaleceń leczenia bólu przewlekłego u dzieci wprowadzona w 2012 roku przez WHO?

Rewolucyjny charakter zaleceń WHO dotyczących leczenia bólu przewlekłego u dzieci polega na usunięciu środkowego szczebla drabiny analgetycznej stosowanej u dorosłych. Dziesięciolecia badań naukowych dowiodły, że niekwestionowanym lekiem pierwszego wyboru w leczeniu bólu u dzieci o średnim i silnym natężeniu jest morfina. Jej właściwości, skuteczność i bezpieczeństwo spowodowały wręcz wyeliminowanie ze stosowania u dzieci słabych opioidów. Eksperci uznali, że dziecku lepiej podać małą dawkę morfiny niż na przykład tramadol czy kodeinę.

Pierwszy stopień drabiny WHO dla dzieci: ból lekki

Na tym etapie, podobnie jak u dorosłych, wykorzystuje się analgetyki nieopioidowe posiadające określoną dawkę mak-symalną (efekt pułapowy) i zapewniające ograniczoną analgezję. WHO zaleca tylko dwie substancje: paracetamol i ibuprofen (zalecenie 2. wg WHO, p. tab. 4.).

Drugi stopień drabiny WHO dla dzieci: ból o średnim natężeniu i ból silny

W odróżnieniu od wcześniejszych zaleceń, na tym etapie leczenia:

1) od razu, bez stosowania słabych opioidów, wprowadza się morfinę (zalecenie 4. i 5. wg WHO),

2) leczenie rozpoczyna się od małych dawek początkowych leku.

Zgodnie z zaleceniami WHO, podane w tabelach 5. i 6.  dawki początkowe morfiny są mniejsze niż powszechnie publikowane dotąd w piśmiennictwie. Zaleca się, aby w przypadku niedostatecznej kontroli bólu lub jego narastania, dawkę morfiny zwiększać stopniowo, maksymalnie o 50% na 24 h, bez określania dawki maksymalnej (nie istnieje!). Inne opioidy zalecane przez WHO wprowadza się kolejno w ramach rotacji, jednak zawsze obowiązuje zasada wyboru najlepszego i najbezpieczniejszego leku dostosowanego do sytuacji klinicznej i dolegliwości pacjenta (zalecenie 7. wg WHO). W nowych wytycznych WHO znalazły się także zalecenia dla organizatorów i nadzorujących system ochrony zdrowia, a pośrednio także firm farmaceutycznych, które mówią o potrzebie wspierania działań mających na celu wprowadzenie na rynek morfiny o średnim i długim czasie uwalniania oraz pełnej refundacji jej pediatrycznych dawek (zalecenie 8. i 9. wg WHO). Ze względu na odmienną farmakokinetykę leków u dzieci w różnych przedziałach wieku, należy dokładnie rozróżnić przyczynę bólu występującego podczas leczenia (zalecenie 16. i 17. wg WHO): czy ból oceniany jako przebijający nie jest przypadkiem bólem incydentalnym lub tzw. bólem końca dawki, kiedy dziecko wymaga na przykład skrócenia odstępów pomiędzy dawkami, a nie rotacji opioidów czy podania leku w dawce stosowanej w bólu przebijającym. Taka sytuacja może wystąpić u dzieci w wieku szkolnym, kiedy ze względu na odmienną farmako­kinetykę morfiny czasami należy skrócić odstęp pomiędzy dawkami kolejnych preparatów o długim okresie działania z 12 do 8 godzin.

Leczenie uzupełniające

Zgodnie z wytycznymi, nie zaleca się podawania dzieciom bisfosfonianów (zalecenie 19. wg WHO) w leczeniu bólu kostnego oraz kortykosteroidów (zalecenie 18. wg WHO) jako adiuwantu w leczeniu przetrwałego bólu wywołanego czynną chorobą (poza leczeniem terminalnym). Dotychczas nie ustalono znaczenia leków przeciwdepresyjnych i przeciwpadaczkowych oraz ketaminy w leczeniu bólu neuropatycznego u dzieci, a także skuteczności i bezpieczeństwa benzodiazepin i baklofenu w opanowywaniu bólu mięśniowego w przebiegu spastyczności. (listopad 2014)

Piśmiennictwo

1. World Health Organization, World Health Statistics, 2013
2. Anand K., Hickey P.: Pain and its effects in the human neonate and fetus. New Engl. J. Med., 1987; 317 (21): 1321–1329
3. Karwacki M.: Specyfika postępowania w leczeniu bólu u dzieci z chorobą nowotworową. W: Malec Milewska M., Krajnik M., Wordliczka J. (red.): Chory na nowotwór: kompendium leczenia bólu. Warszawa, Medical Education, 2013; cz. IV: 257–287
4. WHO guidelines on the pharmacological treatment of persisting pain in children with medical illnesses. World Health Organization, Geneva, 2012 http://whqlibdoc.who.int/publications/2012/9789241548120_Guidelines.pdf
5. Ziółkowski J.: Ból jatrogenny u dzieci – zapobieganie i zwalczanie. Klin. Pediatr., 2003; 11 (1): 55–60