Czy mimo samoistnego ustąpienia objawów zapalenia gardła po wykryciu Streptococcus pyogenes należy rozpocząć leczenie antybiotykiem?

Pytanie nadesłane do Redakcji

U 4-letniego dziecka z zapaleniem gardła i gorączką pobrano wymaz na posiew i rozpoczęto leczenie objawowe. Po 2 dniach leczenia gorączka i dolegliwości ustąpiły. Po 5 dniach otrzymano wynik posiewu z gardła – wykryto Streptococcus pyogenes. Czy należy mimo braku objawów rozpocząć leczenie antybiotykiem przez 10 dni (w obawie o odległe powikłania nieleczonej anginy)?

Odpowiedź

Jak rozumiem, u dziecka klinicznie rozpoznano ostre zapalenie gardła, a jego przebieg sugerował zakażenie bakteryjne (wysoka gorączka, brak kataru i kaszlu). Posiew pobrano, by ustalić etiologię zakażenia i wprowadzić leczenie antybiotykiem, jeśli okaże się to potrzebne. Wynik wskazuje, że prawdopodobną przyczyną zakażenia był paciorkowiec. Od początku choroby minęło jednak 5 dni i nastąpiła samoistna poprawa kliniczna. Pytanie brzmi: Czy obecnie należy wprowadzać antybiotykoterapię? IDSA zaleca w takiej sytuacji kontynuację leczenia w celu wyeliminowania paciorkowca z gardła. Podobne stanowisko przyjęto w polskich rekomendacjach: „celem leczenia pacjenta z paciorkowcowym zapaleniem gardła jest eradykacja drobnoustroju, zmniejszenie ryzyka powikłań, zmniejszenie zakaźności oraz skrócenie czasu trwania objawów”. Objawy już ustąpiły, natomiast lecząc pacjenta, można uzyskać dalsze cele: eradykację drobnoustroju, zmniejszenie ryzyka odległych powikłań oraz ograniczenie rozprzestrzeniania drobnoustroju na osoby niezakażone. Ryzyko powikłań popaciorkowcowych jest co prawda małe, niemniej jednak istnieje.

U opisanego chorego postąpiono właściwie, wykonując posiew, gdyż badanie bakteriologiczne (wymaz z gardła lub szybki test na antygen paciorkowca grupy A) zalecane jest zawsze w przypadku podejrzenia etiologii bakteryjnej (paciorkowcowej), zwłaszcza z powodu niewystarczającej czułości wywiadu i badania przedmiotowego w różnicowaniu między zakażeniem bakteryjnym i wirusowym. Warto podkreślić, że możliwe jest nałożenie się istniejącego nosicielstwa paciorkowca (dość częstego u dzieci) na ostre zakażenie wirusowe, występujące w tym wieku częściej niż zakażenia bakteryjne. W takiej sytuacji wynik szybkiego testu lub posiewu będzie dodatni nawet w przypadku zakażenia wirusowego. Dlatego niezwykle ważne jest ustalenie wskazań do wykonania posiewu i jego prawidłowe wykonanie (p. Zapobieganie gorączce reumatycznej oraz rozpoznawanie i leczenie ostrego paciorkowcowego zapalenia gardła i Zasady wykonywania wymazu z gardła na posiew oraz bezpośredniego testu na obecność antygenu Streptococcus pyogenes u dzieci z podejrzeniem anginy paciorkowcowej). Niestety z braku szczegółowych danych klinicznych (np. występowanie kataru, kaszlu, chrypki) i epidemiologicznych (np. kontakt z dzieckiem chorym na anginę paciorkowcową albo grypę) nie ma możliwości zróżnicowania tych stanów, zatem trzeba założyć opcję terapeutyczną bezpieczniejszą dla pacjenta.

Podsumowując: w celu eradykacji paciorkowca mimo upływu czasu można podać antybiotyk. Kuracja zwykle trwa 10 dni. Antybiotykoterapia jest szczególnie wskazana u pacjentów z nawracającymi anginami paciorkowcowymi lub towarzyszącymi czynnikami zwiększającymi ryzyko powikłań. (2014)

Piśmiennictwo

1. Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2010 http://www.antybiotyki.edu.pl/pdf/RekomendacjeA42009.pdf
2. Shulman S.T., Bisno A.L., Clegg H.W., Gerber M.A., Kaplan E.L., Lee G., Martin J.M., Van Beneden C.; Infectious Diseases Society of America: Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis., 2012; 55 (10): e86–e102