Czy każde dziecko z chorobą zakaźną powinno być hospitalizowane na oddziale chorób zakaźnych?

Pytanie nadesłane do Redakcji

Chciałbym poprosić o zajęcie stanowiska w sprawie hospitalizacji na oddziałach chorób zakaźnych dla dzieci lub oddziałach zakaźnych z wydzielonymi łóżkami dla dzieci (w tym oddziałach dysponujących kuchnią mleczną dla noworodków i niemowląt). Wiem, że istnieje duży problem z hospitalizacją noworodków, niemowląt i dzieci do 18. rż. z chorobami zakaźnymi – np. ospą wietrzną z powikłaniami neurologicznymi. Oddziały ogólnopediatryczne nie są przygotowane na przyjęcie takich pacjentów.

Odpowiedź

Rzeczywiście w naszym kraju działa niewiele oddziałów zakaźnych dla dzieci. Problem jest jednak szerszy niż dotyczący dostępności tylko tych oddziałów. Podobne kłopoty ze znalezieniem miejsca dla chorego dziecka dotyczą np. oddziałów ostrych zatruć czy psychiatrii dziecięcej. Także nastolatki np. po spożyciu alkoholu, zatruciu dopalaczami czy próbie samobójczej często z konieczności muszą być hospitalizowane na oddziałach ogólnopediatrycznych. Jako lekarz zajmujący się na co dzień chorobami zakaźnymi u dzieci chciałbym podkreślić, że choroby te łatwiej leczyć na oddziałach pediatrycznych niż pozostałe wymienione przeze mnie problemy zdrowotne.

Zacznę od tego, że bardzo duży odsetek ostrych chorób u dzieci ma charakter zakaźny, a jednak leczy się je na oddziałach ogólnych; są to np.: grypa, zapalenie oskrzelików wywołane przez zakażenie RSV, prawie wszystkie zapalenia płuc czy ostre biegunki. Uzasadniona jest obawa przed zakażeniem wirusem ospy wietrznej i półpaśca czy Neisseria meningitidis, warto jednak pamiętać, że w chorobach zakaźnych poza izolacją i wiedzą epidemiologiczną lekarz dysponuje także lekami przeciwdrobnoustrojowymi oraz szczepieniami ochronnymi. Podam przykład dziecka chorego na sepsę wywołaną przez meningokoki grupy C. Do zakażenia konieczny jest przedłużony kontakt (np. domownicy chorego, osoby pozostające z chorym w bliskiej zażyłości, osoby śpiące z chorym w tej samej sypialni, bezpośrednie towarzystwo w czasie wspólnej podróży, ale [uwaga!] trwającej >8 godzin) albo nawet krótko trwający, ale bezpośredni kontakt z wydzielinami z dróg oddechowych chorego przed podaniem antybiotyku. Pozostałe osoby są bezpieczne – np. krótkotrwały pobyt w tym samym pomieszczeniu nie wystarczy do zakażenia. Po narażeniu osobie z kontaktu można podać jedną dawkę antybiotyku, co skutecznie chroni przed zachorowaniem (p. Czy koledzy z klasy dziecka, które zachorowało na sepsę meningokokową, należą do grupy bliskiego kontaktu i wymagają profilaktyki antybiotykowej?). Osoby szczepione przeciwko meningokokom C są odporne. Jak wiadomo, chory przestaje być źródłem zakażenia już po jednej dobie skutecznej antybiotykoterapii. Oznacza to, że dziecko chore na sepsę meningokokową w razie potrzeby można leczyć na oddziale ogólnopediatrycznym czy intensywnej terapii, jeśli w pierwszej dobie pozostanie ono w osobnej sali i zostaną zastosowane standardowe środki ochronne (rękawiczki, mycie rąk, maseczki). W przypadku ospy wietrznej sprawa wygląda podobnie. Osoby, które przechorowały już ospę wietrzną lub były szczepione, nie zachorują po kontakcie z chorym. Dziecko chore na ospę wietrzną można zatem umieścić na jednej sali z dzieckiem, które ospę wietrzną już przechorowało. Jeżeli doszło do kontaktu osoby podatnej na zachorowanie, można zastosować profilaktykę poekspozycyjną – szczepienie ochronne (do 72 godzin), podanie surowicy (do 10 dni po kontakcie) i chemioprofilaktyki (acyklowir). Chory jest co prawda zakaźny dla otoczenia aż do przyschnięcia wszystkich wykwitów, jednak bardzo rzadko obserwowano zakażenia po 5. dniu występowania osutki.

Nie istnieją procedury, które „wymuszą” czy zapewnią dziecku miejsce na oddziale chorób zakaźnych.

Zgodnie z obowiązującymi przepisami („Ustawa o Chorobach Zakaźnych”) bezwzględnej hospitalizacji, ale niekoniecznie na oddziale chorób zakaźnych, podlegają:

1) osoby chore na gruźlicę w okresie prątkowania oraz osoby z uzasadnionym podejrzeniem o prątkowanie

2) osoby chore i podejrzane o zachorowanie na:

• błonicę

• cholerę

• dur brzuszny

• dury rzekome A, B, C

• dur wysypkowy (w tym choroba Brilla i Zinssera)

• dżumę

• grypę H7 i H5 (grypa ptasia)

• ostre nagminne porażenie dziecięce (poliomyelitis) oraz inne ostre porażenia wiotkie, w tym zespół Guillaina i Barrégo

• ospę prawdziwą

• zespół ciężkiej, ostrej niewydolności oddechowej (SARS)

• tularemię

• wąglik

• wściekliznę

• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu

• wirusowe gorączki krwotoczne, w tym żółtą gorączkę.

W wielu badaniach wykazano, że większość drobnoustrojów rozprzestrzenia się zwłaszcza w okresie wylęgania, gdy dzieci czują się jeszcze dobrze i nie mają objawów choroby zakaźnej. Oznacza to, że do narażenia dochodzi, zanim pojawi się możliwość odizolowania chorego dziecka. Tak więc, chociaż zdrowy rozsądek podpowiada, że izolacja chorych dzieci (np. gorączkujących) zapobiega rozprzestrzenianiu się chorób zakaźnych, to takie postępowanie w praktyce nie zawsze jest skuteczne.

Podsumowując, w polskiej ochronie zdrowia występują obecnie i zapewne będą długo jeszcze występować dysproporcje między zapotrzebowaniem na leczenie szpitalne a możliwościami hospitalizacji w wielu dziedzinach. W chorobach zakaźnych dzieci sytuacja nie jest najgorsza. Bardzo duży odsetek ostrych chorób dzieci leczonych na oddziałach ogólnopediatrycznych ma charakter zakaźny. Trzeba się liczyć z tym, że dzieci przyjęte z innych powodów są w okresie wylęgania choroby zakaźnej, a nie mają jeszcze jej objawów, czyli już mogą być źródłem zakażenia dla otoczenia. Zakażenia na oddziałach pediatrycznych są zatem codziennością, na którą trzeba być po prostu przygotowanym. Znajomość epidemiologii, okresu zakaźności i możliwości profilaktyki zarówno przed- jak i poekspozycyjnej ułatwia leczenie chorób zakaźnych dzieci na oddziałach ogólnopediatrycznych. Liczbę zakażeń można zmniejszyć przez poprawę warunków sanitarnych i szczepienia ochronne. (2016)

Piśmiennictwo

1. Division of Bacterial Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, CDC: Prevention and control of meningococcal disease. MMWR, 2013; 62 (RR-2): 1–22
2. Szenborn L., Kraszewska-Głomba B., Jackowska T. i wsp.: Polish consensus guidelines on the use of acyclovir in the treatment and prevention of VZV and HSV infections. J. Infect. Chemother., 2016; 22: 65–71
3. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r.z późń. zm. „o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi” Dz.U.2013.0.947