Jakie są kryteria rozpoczęcia częściowego karmienia sztucznego w razie problemów z karmieniem piersią w pierwszych 4 tygodniach życia?

Nieuzasadnione dokarmianie preparatem mleka modyfikowanego niemowlęcia karmionego piersią zarówno w pierwszych dniach po porodzie, kiedy laktacja się rozpoczyna, jak i w późniejszym okresie jest przyczyną zaburzenia tego naturalnego procesu przez zmniejszenie zapotrzebowania na pokarm. Jest również jednym z najsilniejszych czynników osłabiających poczucie samosprawczości matki w karmieniu, czyli przekonania, że może i da radę wykarmić dziecko piersią. A zatem i w tym mechanizmie nierozważne dokarmianie skraca czas karmienia wyłącznego lub ogólnie.

Wskazania do dokarmiania należy więc ustalać i uzasadniać w każdym przypadku indywidualnie. Należy odpowiedzieć na pytanie, dlaczego dziecko nie może być karmione wyłącznie piersią:

1) czy przyczyną jest nieprawidłowe postępowanie w laktacji (nieprawidłowa technika, płytkie ssanie, zbyt rzadkie karmienia, restrykcje dotyczące czasu karmienia, podawanie tylko jednej piersi na karmienie, brak karmień nocnych)

2) czy noworodek ssie nieefektywnie z powodu obciążeń medycznych (uraz okołoporodowy, leki podane matce w czasie porodu, infekcja, nasilona żółtaczka, zaburzenia funkcji ssania, nieprawidłowa anatomia jamy ustnej, wcześniactwo) – matka ma pokarm, ale dziecko nie pobiera go efektywnie

3) czy problem leży po stronie matki (opóźniona laktogeneza II z powodu ciężkiego porodu, cukrzycy, pozostałości łożyska, niedorozwoju gruczołu piersiowego, wcześniejszego zabiegu na gruczole piersiowym) – dziecko umie sprawnie pobierać pokarm, ale jest go za mało.

Pierwszym krokiem służącym zwiększeniu efektywności karmienia jest zawsze korekta techniki, aktywizowanie dziecka i zwiększenie intensywności karmienia (częściej, obie piersi na jedno karmienie, skrócenie zbyt długiej przerwy w nocy). Jeśli dokarmianie dziecka jest konieczne, pokarmem z wyboru jest odciągane mleko matki. W przypadku wcześniaków i chorych noworodków w drugiej kolejności należy zaproponować mleko z banku pokarmu kobiecego. Matce należy zalecić intensywną stymulację laktacji laktatorem, optymalnie po każdym karmieniu lub stosownie do jej potrzeb i możliwości. Jeśli pokarmu jest mniej niż potrzeba, dziecko dokarmia się preparatem mleka modyfikowanego. Istnieje kilka sposobów wyliczania zapotrzebowania noworodka na pokarm, na przykład wzór Mohrbacher (p. tab. 1) pozwala ustalić objętość dokarmiania w zależności od przyrostu masy ciała osiąganego przez dziecko w czasie karmienia piersią (p. Ciekawy przypadek. Zbyt mały przyrost masy ciała u noworodka karmionego piersią – przyp. red.). Celem dokarmiania jest odżywienie dziecka, ale jednocześnie nie można osłabić laktacji. Dodatkowy pokarm należy podawać dopiero po nakarmieniu z obu piersi, najlepiej w kilku porcjach w ciągu doby lub po każdym karmieniu, w najmniejszej skutecznej ilości. Dawka skuteczna to taka, która zapewnia dobry przyrost masy ciała i zadowolenie dziecka. W miarę poprawy podaży pokarmu należy stopniowo zmniejszać objętość podawanego preparatu mleka modyfikowanego, a w kolejnym kroku odciąganego mleka matki. Rodzice powinni zapisywać częstotliwość karmień i objętość mleka podawanego dodatkowo, a przyrost masy ciała sprawdzać co kilka dni. Taki schemat postępowania pozwala wielu matkom wrócić do wyłącznego karmienia piersią. Wśród wskazań do dokarmiania w pierwszych dniach po porodzie należy wymienić:

• zmniejszenie masy ciała o >10% masy urodzeniowej lub >75. centyla w stosunku do wieku

• kliniczne lub laboratoryjne objawy odwodnienia

• hipoglikemię

• żółtaczkę związaną z niedostatecznym karmieniem piersią,

o ile problemów tych nie udało się wyrównać mimo wsparcia doradcy laktacyjnego, poprawy techniki karmienia oraz intensyfikacji karmienia piersią. Dokarmianie może być wskazane w przypadku opóźnienia nawału mlecznego oraz podejrzenia pierwotnej lub wtórnej niewydolności gruczołowej u matki (<5% kobiet).

W kolejnych tygodniach 1. miesiąca życia wskazanie do dokarmiania stanowi mały przyrost masy ciała lub trudności noworodka w efektywnym pobieraniu mleka z piersi. Optymalne średnie przyrosty dobowe określają standardy wzrastania WHO (p. Jakie są objawy (kryteria) nieskutecznego karmienia piersią? – przyp. red.), które opisują oddzielnie populację dziewczynek i chłopców, w zależności od urodzeniowej masy ciała. Warto skorzystać z tych materiałów w razie wątpliwości. Z pewnym uproszczeniem można przyjąć, że przeciętne przyrosty masy ciała w 1. miesiącu życia wynoszą 30–45 g/24 h (p. tab. 2), a urodzeniową masę ciała większość dzieci odzyskuje około 7. doby życia. Przyrosty oblicza się od najmniejszej masy ciała z dnia wypisu lub kolejnej znanej, a nie od urodzeniowej masy ciała.

Piśmiennictwo

1. Kellams A., Harrel C., Omage S. i wsp.: ABM Clinical Protocol #3: Supplementary feedings in the healthy term breastfed neonate, revised 2017. Breastfeed Med., 2017; 12: 188–198
2. Sampieri C.L., Gutiérrez-Fragoso K.: Introduction of breast milk substitutes during the first 3 days of life: results of The Mexican National Survey of Demographic Dynamics, 2018. Breastfeed Med., 2024; 19 (1): 59–66
3. Lojander J., Axelin A., Niela-Vilén H.: ”Breastfeeding exclusivity, difficulties, and support in the first days after hospital discharge: a correlational study”. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2024; 296: 76–82
4. Huang Y., Liu Y., Yu X., Zeng T.: The rates and factors of perceived insufficient milk supply: A systematic review. Matern. Child Nutr., 2021; 18 (1): e13255
5. Żukowska-Rubik M.: Zbyt mały przyrost masy ciała u karmionego piersią noworodka. Lekarz Rodzinny, 2019; 3 (233): 59–65
6. Nehring-Gugulska M., Żukowska-Rubik M.: Niedostateczny przyrost masy u dziecka karmionego wyłącznie piersią – diagnoza, postępowanie, stymulacja laktacji. Postępy Neonatologii, 2014; 2 (21)7: 53–63
7. Nehring-Gugulska M., Żukowska-Rubik M., Browarska A.: Ocena skuteczności karmienia piersią. Kiedy, jak i dlaczego należy to robić. Med. Prakt. Pediatr., 2021; 3: 13–24