Co zrobić, jeśli dziecko karmione piersią bez przerwy chce ssać, nie akceptuje smoczka i bardzo przybiera na wadze?

Wychowanie dziecka bez smoczka uspokajacza jest możliwe i rodzice często decydują się na to świadomie. Czasem próbuje się go podać i prawdopodobnie byłby pomocny, ale dziecko nie akceptuje tego przedmiotu lub nie umie go utrzymać w buzi. Należy pamiętać, że nie zaleca się wprowadzenia smoczka w pierwszych tygodniach po porodzie do czasu ustabilizowania się laktacji. W miarę bezpieczny moment na wprowadzenie smoczka przychodzi, gdy mamy pewność, że noworodek ma fizjologiczny rytm karmień, sam sygnalizuje potrzeby, czyli wybudza się odpowiednio często na karmienia, ssie pierś efektywnie, nie rani brodawek matki i obserwuje się prawidłowy przyrost masy ciała (p. tab.).

W opisanej sytuacji należy ustalić, co oznacza stwierdzenie „bez przerwy chce ssać” i czy rzeczywiście rytm karmień niemowlęcia nie mieści się w granicach fizjologii. Trzeba zebrać od mamy dokładny wywiad, ile jest karmień w ciągu doby, czy dziecko je z jednej piersi czy z obu w czasie każdego karmienia, czy ma szansę dokończyć pierwszą pierś, zanim będzie przystawione do drugiej, jakie są najkrótsze i najdłuższe odstępy pomiędzy karmieniami.

Obserwacje niemowląt karmionych wyłącznie piersią w pierwszym półroczu życia (2.–6. mż. [4–26 tyg.]) przeprowadzone przez badaczy z Uniwersytetu Zachodniej Australii wykazały dużą indywidualną zmienność i różnorodność rytmów karmień u niemowląt. Rozróżniano pojedyncze karmienia (tylko jedna pierś, a kolejne karmienie po upływie >30 min), sparowane (obie piersi w odstępie <30 minut) i zgrupowane (cluster feedings – po karmieniu z drugiej piersi dziecko wraca do pierwszej w odstępie <30 min). Niemowlęta były karmione piersią 11 ±3 razy w ciągu 24 godzin (zakres: 6–18), zjadając 76,0 ±12,6 g mleka (zakres: 0–240 g), co stanowiło 67,3 ±7,8% (zakres: 0–100%) objętości mleka dostępnego w piersi na początku karmienia. Odstępy między karmieniami wynosiły przeciętnie 2 godziny i 18 ±43 minuty. W 90% przypadków karmień z jednej piersi kolejne karmienie miało miejsce po upływie około godziny, natomiast po karmieniu zgrupowanym lub sparowanym przeciętnie po 3 godzinach i 2 ±41 minutach. Z obu piersi na raz zwykle jadło 13% niemowląt, zawsze tylko z jednej 30%, a pozostałych 57% w różny sposób. Objętość pobieranego mleka zależała od tego, czy karmienie zaczynało się od bardziej, czy mniej produktywnej piersi (piersi zwykle różnią się pod tym względem), od pory dnia oraz tego, czy były nocne karmienia.

Ze względu na indywidualną zmienność i różnorodność rytmów karmień niemowlęta powinny być karmione na żądanie, według potrzeb, które sygnalizują, zgodnie z ich własnym rytmem, a nie przeciętnymi danymi, które dla poszczególnych niemowląt mogą nie być odpowiednie. Dotyczy to również czasu karmienia, który w badaniach niemowląt w wieku 1–6 miesięcy wynosił przeciętnie 16 minut (13–23), co nie oznacza, że każde karmienie powinno dokładnie tyle trwać.

Niektóre całkowicie zdrowe niemowlęta, które prawidłowo przybierają na wadze, mogą się zgłaszać na karmienia często, odmawiać smoczka i uspokajać tylko przy piersi. Taki rytm karmień bywa uciążliwy dla matek, zwłaszcza jeżeli opiekują się starszym dzieckiem, ale może być zupełnie fizjologiczny. Zwykle dokładny wywiad wskazuje, że dziecko je w nocy tylko 1–2 razy, śpi na spacerze 3 godziny, a pod wieczór ma kilkugodzinną fazę zgrupowanych karmień.

Niepokojące mogą być sytuacje, gdy całkowicie nie ma przerw między karmieniami wynoszących >30–60 minut, karmienia trwają kilka kwadransów, a dziecko jest „nieodkładalne”. Jednak u tych niemowląt zwykle nie obserwuje się optymalnego przyrostu masy ciała.

Kolejnym ważnym krokiem jest ocena aktu karmienia pod kątem techniki, ssania (korekta w razie nieprawidłowości) i poboru pokarmu, który można ocenić w teście wagowym (p. Jakie są objawy (kryteria) nieskutecznego karmienia piersią? – przyp. red.). Przeciętną objętość mleka pobieranego z piersi podano w tabeli 1 (dane z badań). Jeśli niemowlę zjada jednorazowo wyraźnie mniej niż wynosi przeciętna objętość (taka może być objętość mleka, które było dostępne w piersi), to musi jeść częściej, żeby wysysać odpowiednią do potrzeb ilość pokarmu. Jeżeli mama podaje tylko jedną pierś na karmienie, warto zalecić, aby w czasie każdego karmienia podawała dziecku obie piersi. Dodatkowo można zaproponować różne metody aktywizacji dziecka i kompresję piersi (technika polegająca na delikatnym ściskaniu piersi u podstawy w czasie serii ssania w celu intensywniejszego napływu mleka w kierunku brodawki, gdy dziecko odpoczywa, ręka rozluźnia się).

Jeśli niemowlę pobiera dużo pokarmu w bardzo krótkim czasie (bywa tak przy szybkim wypływie pokarmu), może nie zaspokoić potrzeby ssania. W takiej sytuacji mama może podać tę samą, opróżnioną pierś. Hiperaktywny wypływ jest czasami powiązany z nadprodukcją pokarmu, która jest uciążliwym problemem i zwykle wymaga leczenia.

Zbyt częste karmienia mogą też wynikać z błędnej interpretacji różnych zachowań dziecka jako objawu głodu. Mamę należy nauczyć rozpoznawania sygnałów głodu i sytości u niemowlęcia oraz przekonać, aby przystawiała niemowlę do piersi tylko wtedy, gdy jest ono rzeczywiście głodne. Zamiast proponować ssanie, dziecko można kołysać, przytulać, nosić w chuście, aktywnie poświęcić mu uwagę lub zabawić. Te czynności nie tylko uspokoją dziecko, ale także pokażą mu, że ssanie piersi nie jest jedynym sposobem ukojenia.

Należy także ocenić, czy dziecko rośnie i zwiększa masę ciała harmonijnie, zgodnie ze swoim kanałem centylowym, czy też przyrosty masy ciała są zdecydowanie nadmierne. Przyrost masy ciała u niemowląt karmionych piersią najlepiej oceniać na siatkach centylowych opracowanych przez WHO opublikowanych w 2006 roku (p. ABC badań bilansowych w pediatrii. Standardy WHO rozwoju fizycznego dzieci w wieku 0–5 lat – przyp. red.). Opracowano je na podstawie populacji dzieci, które w przeważającej większości karmiono piersią zgodnie z zaleceniami WHO. W ramach projektu WHO opracowano siatki z-scores dla masy/wieku, z-scores dla masy/długości oraz z-scores dla BMI, które umożliwiają wczesne wykrywanie zaburzeń w rozwoju fizycznym oraz stanu odżywienia. Zawsze w razie wątpliwości co do nadmiernego przyrostu masy ciała warto pogłębić ocenę antropometryczną.

Ingerencje w precyzyjny mechanizm, jakim jest proces karmienia piersią, wymagają szczegółowej wiedzy i umiejętności, dlatego jeśli lekarz nie czuje się dostatecznie pewnie w ocenie przebiegu karmienia piersią, może skorzystać z pomocy doradców laktacyjnych.

Sposób żywienia oraz tempo przyrostu masy ciała w okresie niemowlęcym nabierają szczególnego znaczenia w kontekście tzw. programowania metabolicznego. Karmienie piersią, w porównaniu z karmieniem sztucznym, zmniejsza ryzyko otyłości. Efekt ten zależy od czasu trwania karmienia piersią. Jednak niektóre niemowlęta karmione piersią spełniają kryteria otyłości. Otyłość w okresie niemowlęcym zwiększa ryzyko otyłości w wieku dziecięcym i dorosłym, dotyczy to również niemowląt karmionych piersią. Powstawanie otyłości to zazwyczaj proces długotrwały, gdzie na predyspozycję genetyczną nakładają się czynniki epigenetyczne. Do czynników pozagenowych, które wpływają na występowanie otyłości u niemowląt, należą:

• ze strony matki: otyłość, nadmierny przyrost masy ciała w ciąży, dieta uboga w nienasycone kwasy tłuszczowe, palenie papierosów

• ze strony dziecka: hipotrofia, hipertrofia, nadmierny przyrost masy ciała w 1. tygodniu życia

• ze strony środowiska: skład mleka kobiecego i jego całkowita ilość spożywana przez dziecko, zawartość w pokarmie hormonów i innych czynników odpowiedzialnych za regulację głodu i sytości (leptyna, adiponektyna, grelina), długość snu dziecka.

Co ważne, niemowlęta karmione piersią z nadmiernym przyrostem masy ciała w pierwszych 5 miesiącach życia miały większą tłuszczową i beztłuszczową masę ciała niż niemowlęta z prawidłową masą ciała, jednak w następnych 5–18 miesiącach u większości dzieci następowało istotne zmniejszenie masy ciała w odniesieniu do wieku. Mechanizmy regulujące pobór mleka u niemowląt karmionych piersią z dużym przyrostem są złożone i nie do końca znane. Badacze sugerują, aby nie podejmować interwencji, jeśli dziecko jest zdrowe i czuje się dobrze. Tak więc poza kilkoma prostymi sposobami opisanymi powyżej nie zaleca się zmniejszać częstotliwości karmień ani skracać czasu ich trwania. Nie ma badań potwierdzających skuteczność i bezpieczeństwo takiego postępowania. Niemowlęta z nadwagą należy swobodnie ubierać i umożliwić im jak największą aktywność stosowną do wieku, a także zapewnić odpowiednią długość snu. Należy kontrolować liczbę kalorii w pożywieniu uzupełniającym, podawanym optymalnie >6. miesiąca życia, gdyż zbyt wczesne rozszerzanie diety zwiększa ryzyko otyłości. Warto zachęcać rodziców, aby przygotowywali dziecku domowe posiłki, co sprzyja urozmaiceniu diety i mniejszej masie tłuszczowej.

Piśmiennictwo

1. Kent J.C., Mitoulas L.R., Cregan M.D. i wsp.: Volume and frequency of breastfeedings and fat content of breast milk throughout the day. Pediatrics, 2006; 117 (3): e387–e395
2. Kent J.C., Gardner H., Geddes D.T.: Breastmilk production in the first 4 weeks after birth of term infants. Nutrients, 2016; 8 (12): 756
3. McClellan H.L., Hepworth A.R., Kent J.C. i wsp.: Breastfeeding frequency, milk volume, and duration in mother-infant dyads with persistent nipple pain. Breastfeed Med., 2012; 7: 275–281
4. Dewey K.G., Güngör D., Donovan S.M. i wsp.: Breastfeeding and risk of overweight in childhood and beyond: a systematic review with emphasis on sibling-pair and intervention studies. Am. J. Clin. Nutr., 2021; 114 (5): 1774–1790
5. Horta B.L., Rollins N., Dias M.S. i wsp.: Systematic review and meta-analysis of breastfeeding and later overweight or obesity expands on previous study for World Health Organization. Acta Paediatr., 2023; 112 (1): 34–41
6. Ma J., Qiao Y., Zhao P. i wsp.: Breastfeeding and childhood obesity: a 12-country study. Matern. Child Nutr., 2020; 16 (3): e12984
7. Qiao J., Dai L.J., Zhang Q., Ouyang Y.Q.: A meta-analysis of the association between breastfeeding and early childhood obesity. J. Pediatr. Nurs., 2020; 53: 57–66
8. van der Willik E.M., Vrijkotte T.G.M., Altenburg T.M. i wsp.: Exclusively breastfed overweight infants are at the same risk of childhood overweight as formula fed overweight infants. Arch. Dis. Child., 2015; 100 (10): 932–937
9. Feldman-Winter L., Burnham L., Grossman X. i wsp.: Weight gain in the first week of life predicts overweight at 2 years: a prospective cohort study. Matern. Child Nutr., 2018; 14 (1): e12472
10. Norrish I., Sindi A., Sakalidis V.S. i wsp.: Relationships between the intakes of human milk components and body composition of breastfed infants: a systematic review. Nutrients, 2023; 15 (10): 2370
11. Larsson M.W., Lind M.V., Larnkjar A. i wsp.: Excessive weight gain followed by catch-down in exclusively breastfed infants: an exploratory study. Nutrients, 2018; 10 (9): 1290
12. Pluymen L.P.M., Wijga A.H., Gehring U. i wsp.: Early introduction of complementary foods and childhood overweight in breastfed and formula-fed infants in the Netherlands: the PIAMA birth cohort study. Eur. J. Nutr., 2018; 57 (5): 1985–1993
13. Mok E., Vanstone C.A., Gallo S. i wsp.: Diet diversity, growth and adiposity in healthy breastfed infants fed homemade complementary foods. Int. J. Obes. (Lond), 2017; 41 (5): 776–782