Czy w POZ można prowadzić dokumentację wyłącznie w formie elektronicznej?

Tak, w ramach POZ można prowadzić dokumentację medyczną jedynie w formie elektronicznej (zgodnie z obowiązkiem wynikającym z art. 11 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, tekst jedn.: Dz. U. z 2019 r., poz. 408, dalej jako: u.s.i., a także zgodnie z wyborem dokonanym przez podmiot wykonujący działalność leczniczą na podstawie § 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, Dz. U. z 2015 r., poz. 2069). Harmonogram wdrożenia elektronicznej dokumentacji i odejścia od sporządzania jej w wersji papierowej przewiduje art. 56 u.s.i. Wyjątkiem są zlecenia na wyroby medyczne, których wystawianie ustawa przewiduje tylko w formie papierowej.1 Jednak jeżeli ustawa zastrzega dla wytwarzania dokumentacji medycznej formę pisemną lub równoważną, uznaje się, że elektroniczna dokumentacja medyczna2 spełnia wymagania formy pisemnej lub równoważnej także wtedy, gdy forma została zastrzeżona pod rygorem nieważności (na podstawie art. 11 ust. 7 u.s.i.).

Od 1 stycznia 2019 roku wyłącznie w formie elektronicznej sporządzane powinny być następujące elementy dokumentacji indywidualnej zewnętrznej pacjenta:3

• informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala

• informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym o okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych

• karta informacyjna z leczenia szpitalnego.

Katalog ten ma być sukcesywnie poszerzany o nowe elementy dokumentacji poprzez nowelizację rozporządzenia Ministra Zdrowia. W 2018 roku podjęto próbę zobligowania świadczeniodawców realizujących kontrakt z NFZ do prowadzenia elektronicznej historii zdrowia i choroby (z wyłączeniem świadczeniodawcy realizującego umowę w rodzaju POZ, wykonującego działalność leczniczą w formie praktyki indywidualnej), ale ostatecznie wycofano się z tego obowiązku jeszcze zanim wszedł w życie z dniem 1 stycznia 2019 roku.4

Trzeba jednak pamiętać, że deklaracja wyboru w POZ nie jest dokumentacją medyczną pacjenta, a jej sporządzenie w postaci elektronicznej zależy od możliwości pacjenta opatrzenia tego oświadczenia woli kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem zaufanym i przesłania go za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej.5

Piśmiennictwo

1. Zgodnie z dyspozycją art. 38 ust. 4a ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2019 r., poz. 784).
2. Elektroniczna dokumentacja medyczna została zdefiniowana jako dokumenty wytworzone w postaci elektronicznej opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych: a) umożliwiające usługobiorcy uzyskanie od usługodawcy świadczenia opieki zdrowotnej określonego rodzaju, z wyłączeniem zleceń na wyroby medyczne b) określone w przepisach rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej (Dz. U. z 2018 r., poz. 941).
3. Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej (Dz. U. z 2018 r., poz. 941).
4. Usunięto § 10a z ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zaplanowany rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 28 września 2017 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2017 r., poz. 1809).
5. Zgodnie z art. 10 ust. 1 pkt 2) ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2019 r., poz. 357).