Czy z racji pandemii powinniśmy zmienić podejście do zaświadczeń dla dzieci uczęszczających do żłobka?

Pytanie nadesłane do Redakcji

Czy zdaniem specjalisty chorób zakaźnych, z racji pandemii COVID-19 powinniśmy zmienić podejście do często wymaganych przez żłobki zaświadczeń dla dzieci po chorobach infekcyjnych? (Dotąd lekarze zwykle ich odmawiali, dostrzegając brak prawnego obowiązku i refundacji, obiektywnie niepewną wartość takich orzeczeń oraz szkody związane z częstszymi wizytami zdrowych dzieci w sezonie infekcyjnym w przychodni). Pandemia i związane z nią obawy społeczeństwa nasiliły oczekiwanie wydania zaświadczeń – czy z merytorycznego punktu widzenia obecna sytuacja powoduje, że badanie dziecka po infekcji i ewentualne zaświadczenia są bardziej uzasadnione?

Odpowiedź

Moim zdaniem absolutnie nie. Skoro nie zmienił się stan prawny i  zaświadczenia tego typu nie są objęte kontraktem z NFZ (patrz pytanie Czy w obecnej sytuacji epidemiologicznej w związku z pandemią SARS-CoV-2 przepisy dotyczące wystawiania zaświadczeń dzieciom zdrowym i planującym powrót do żłobka uległy zmianie?), nie widzę powodu ich wydawania, zwłaszcza że – po pierwsze, ich wystawienie jest dla lekarza dodatkowym obowiązkiem i wiąże się z odpowiedzialnością, której nic nie rekompensuje, a po drugie, zaświadczenia, szczególnie te wydane jedynie na podstawie wywiadu, nie zwiększają istotnie bezpieczeństwa epidemiologicznego dziecka i pracowników żłobka.

Przypomnę, że większość porad udzielanych jest nadal zdalnie. Jak mieć pewność, że dziecko nie jest zakażone SARS-CoV-2? W czasie porady zdalnej można oprzeć się właściwie jedynie na wywiadzie epidemiologicznym – braku styczności dziecka z osobą zakażoną lub podejrzewaną o zakażenie oraz ujemnym wywiadzie dotyczącym podróży na tereny wysoce endemiczne. Jeżeli podstawą wydania zaświadczenia będzie przeprowadzone w gabinecie badanie lekarskie, dodatkowo można wykluczyć objawy kliniczne mogące wskazywać na zakażenie SARS-CoV-2, przede wszystkim ze strony układu oddechowego i pokarmowego, jednak zakażone dzieci mogą być zupełnie bezobjawowe lub być jeszcze w okresie wylęgania choroby. Tylko wykonanie testu RT-PCR (koszt ok. 500 zł) i 14-dniowa kwarantanna gwarantowałyby wykluczenie zakażenia SARS-CoV-2. Należy pamiętać, że nawet kosztowny test RT-PCR ma czułość rzędu 80–90%, a ponadto może dawać ujemne wyniki w pierwszych dniach okresu wylęgania choroby.

Podkreślę, że obecna sytuacja epidemiologiczna w zakresie zakażeń SARS-CoV-2 u dzieci jest dobra. Aktualnie (lipiec 2020) dziennie zakaża się w Polsce od 200 do 300 osób. Dzieci stanowią zgodnie z danymi PZH około 2,2% zakażonych, czyli dziennie zakaża się od 4
do 7 dzieci. Przy populacji 0–18 lat, liczącej około 7 mln, dziennie zakaża się średnio maksymalnie tylko 1 na milion polskich dzieci! Biorąc pod uwagę nawet szeroki 10-krotny margines bezpieczeństwa moich szacunków, przyjmijmy, że ryzyko zakażenia dziecka wynosi w przybliżeniu 1 na 100 tys., czyli pozostaje nadal niezmiernie małe.

Próbując znaleźć jakieś satysfakcjonujące rozwiązanie, które zmniejszy lęk społeczny i choć częściowo zadowoli obie strony (rodziców i lekarza), proponuję wydawać uniwersalne informacje na temat zaraźliwości, dróg przenoszenia i prawdopodobieństwa zakażenia SARS-CoV-2, np.: „Informacja dla opiekunów dzieci. Dzieci zakażają się nowym koronawirusem sporadycznie, znacznie rzadziej niż dorośli, zwykle bezobjawowo, lub chorują łagodnie. W obecnej sytuacji epidemiologicznej ryzyko, że bezobjawowe dziecko jest zakażone SARS-CoV-2 jest znikome – wynosi około 1 na 100 tys. Ponadto dzieci nie stanowią istotnego źródła zakażeń COVID-19, zwykle same zakażają się od osób dorosłych. Biorąc powyższe pod uwagę, bezobjawowe dziecko nieskontaktowane z osobami zakażonymi nie stanowi zagrożenia epidemicznego i może uczęszczać do żłobka/przedszkola”.

Piśmiennictwo

1. Rastawicki W., Rokosz-Chudziak N.: Characteristics and assessment of the usefulness of serological tests in the diagnostic of infections caused by coronavirus SARS-CoV-2 on the basis of available manufacturer's data and literature review. Przegl. Epidemiol., 2020; 74 (1): 49–68; doi:10.32394/pe.74.11
2. WHO Laboratory testing for 2019 novel coronavirus: https://www.who.int/publications/i/item/laboratory-testing-for-2019-novel-coronavirus-in-suspected-human-cases-20200117
3. Cheng M.P., Papenburg J., Desjardins M. i wsp.: Diagnostic Testing for Severe Acute Respiratory Syndrome-Related Coronavirus 2: A Narrative Review. Ann. Intern. Med., 2020; 172: 726
4. GUS: Rocznik Statystyczny Rzeczypospolitej Polskiej 2019
5. Lu X., Zhang L., Du H. i wsp.: SARS-CoV-2 Infection in Children. N. Engl. J. Med., 2020; doi: 10.1056/NEJMc2005073
6. Wu Z., McGoogan J.M.: Characteristics of and Important Lessons from the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72?314 Cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA, 2020; doi: 10.1001/jama.2020.2648
7. Dong Y., Mo X., Hu Y. i wsp.: Epidemiological characteristics of 2143 pediatric patients with 2019 coronavirus disease in China. Pediatrics, 2020; doi: 10.1542/peds.2020-0702